Prilagojen dodatek vitamina D za zgodnji rak dojke

Razmerje

Jacot W, Firmin N, Roca L, et al. Učinki prilagojene peroralne dopolnilne terapije z vitaminom D na ravni 25-hidroksivitamina D v serumu pri bolnikih z rakom dojke v zgodnji fazi: randomizirano preskušanje faze III.Ann Oncol. 2016; 27: 1235-1241.

Cilji

Za primerjavo varnosti in učinkovitosti dodajanja visokih odmerkov vitamina D, prilagojenega osnovnim ravnim pomanjkanja, z običajnim dodatkom vitamina D pri ženskah z zgodnjim rakom dojke. Sekundarni cilji so vključevali oceno skladnosti in kakovosti življenja (QoL).

Osnutek

Multicentrična, odprta, randomizirana študija faze III

Udeleženec

Študija je vključevala 195 žensk; Vse ženske, vključene v študijo, so imele pomanjkanje vitamina D (<30 ng/mL), bile so zdravljene z adjuvantno ali neoadjuvantno kemoterapijo zaradi histološko potrjenega primarnega zgodnjega raka dojke (EBC) v zadnjih 12 mesecih in so imele status učinkovitosti po ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) <2. Ženske z znanimi preobčutljivostnimi reakcijami na vitamin D ali kalcijeve spojine, znanimi sočasnimi boleznimi, ki vplivajo na ravnovesje vitamina D in kalcija ali zdravje kosti, ali sočasno jemanje dodatkov vitamina D so bile izključene iz študije. Udeleženci so bili naključno razporejeni bodisi v režim dopolnjevanja vitamina D, ki je bil prilagojen osnovni ravni pomanjkanja [prilagojeno (T) slabo; n=100; mediana starost=51] ali konvencionalni režim [kontrolna (C) skupina; n=95; mediana starost=49].

Udeleženci so bili razdeljeni v 3 osnovne ravni pomanjkanja vitamina D (<10, 10–20 ali 20–30 ng/ml), pozitivnost hormonskih receptorjev (da ali ne) in menopavzni status (perimenopavza/predmenopavza ali menopavza).

intervencija

Vsi bolniki v kraku T so prejeli 100.000 IE vitamina D₃po naslednjem razporedu: 1., 15., 28., 43. in 58. dan ter po 3 mesecih za izhodiščne ravni vitamina D <10 ng/mL; 1., 15., 28. in 43. dan ter po 3 mesecih za izhodiščne vrednosti 10-20 ng/ml; in 1. in 15. dan ter po 3 mesecih za izhodiščne vrednosti 20-30 ng/ml. Vsi bolniki v kraku C so dnevno prejemali 400 i.e. vitamina D₃.

Ocenjeni parametri študije

Raven kalcija in vitamina D v serumu so ocenili na začetku in med spremljanjem (6, 12, 18 in 24 mesecev). Ravni vitamina D so bile izmerjene kot 25-hidroksivitamin D v obtoku₂(25[OH]D₂) in 25(OH)D₃za zagotovitev skupnih ravni 25(OH)D v obtoku.

Na splošno je treba pri zdravljenju raka upoštevati pomanjkanje vitaminov in antioksidantov, vključno z individualno prilagojeno oceno in strategijami obnavljanja.

24-urni test kalcija v urinu je bil opravljen teden pred nadaljnjimi obiski. QoL je bil izmerjen z uporabo vprašalnika kakovosti življenja Evropske organizacije za raziskave in zdravljenje raka (EORTC) Core 30 (EORTC QLQ-C30) na začetku in ob koncu obdobja zdravljenja.

Varnost peroralnih odmerkov vitamina D₃in kalcij (neopredeljena oblika), podana v študiji, sta bila ocenjena z opisno analizo. Neželeni dogodki so bili razvrščeni v skladu s skupnimi terminološkimi merili za neželene dogodke (CTCAE) Nacionalnega inštituta za raka (NCI).

Skladnost z visokimi odmerki diskontinuiranega dodatka vitamina D (T-krak) je bila izmerjena kot število prijavljenih zaužitih vial, deljeno s številom predpisanih vial (3, 5 ali 6 vial, odvisno od pomanjkanja vitamina D), poročano kot odstotek.

Ciljni parametri

Primarni opazovani dogodek je bil odstotek povečanja normalizacije ravni 25(OH)D v serumu, opredeljen kot najnižja ciljna raven 25(OH)D v krvi 30 ng/mL. Sekundarne meritve so vključevale odstotek bolnikov z normalno ravnjo vitamina D po 12, 18 in 24 mesecih ter odstotek normalizacije serumskega 25(OH)D po 6 mesecih navzkrižnega prehoda v populaciji C-kraka na krak. Dodatne končne točke so vključevale rezultate ocen varnosti in kakovosti življenja.

Ključni vpogledi

Po 6 mesecih je bistveno več bolnikov v kraku T imelo normalizirane vrednosti vitamina D v serumu v primerjavi s krakom C (30 % proti 12,6 %;p=0,003); mediane 6-mesečne ravni vitamina D so bile 28,1 ng/ml (krak T) in 24,2 ng/ml (krak C;p<0,001). V skladni populaciji so poročali o 6-mesečni normalizaciji pri 38,5 % (n = 30) kraka T in 16 % (n = 12) kraka C.

52 bolnikov (55 %) brez normalizacije vitamina D iz kraka C je po 6 mesecih prešlo na krak T. Po 12 mesecih se je pri 44 % teh bolnikov (n=23) stanje normaliziralo. Mediane vrednosti pri 6 in 12 mesecih so bile 23,9 ng/ml (8,1-29,6) oziroma 28,6 ng/ml (16,3-53,0) (p<0,001).

Komplijansa je bila podobna v obeh rokah; 67 % kraka T in 68,4 % kraka C je poročalo, da je jemalo vsaj 80 % načrtovanega dnevnega peroralnega dodatka kalcija. Dodatek vitamina D in kalcija so dobro prenašali, brez razlik v toksičnosti, povezani z zdravljenjem, med skupinama (v vsaki skupini so poročali o 1 primeru asimptomatske hiperkalciurije).

Med terapevtsko in kontrolno skupino po 6 mesecih niso opazili statistično pomembne razlike v kakovosti življenja. Po 6 mesecih ni bilo bistvene razlike v splošni kakovosti življenja med normalizirano in pomanjkljivo populacijo. Vendar pa so v normalizirani skupini med vadbo opazili poslabšanje QoL (p=0,006) in kognitivne funkcije (p=0,002), bolečina (p=0,051) in dispneja (p=0,014) med izhodiščem in po 6 mesecih.

Posledice prakse

Ta študija kaže, da je izhodiščno pomanjkanje vitamina D pogosto pri bolnicah z rakom dojke (91,6 %), kar je podprto z obsežnimi podatki in skladno s tem, kar mnogi opažamo v klinični praksi.^1.2Ta študija tudi nakazuje, da visoki odmerki peroralnega tekočega vitamina D₃Izboljšanje normalizacije ravni vitamina D v serumu pri bolnikih, ki ne dosežejo normalizacije z običajnim odmerjanjem (400 ie/dan).

O tem, da lahko dodajanje vitamina D izboljša rezultate pri bolnicah z rakom dojke v anamnezi, je malo polemik. V sistematičnem pregledu in metaanalizi bolnikov z rakom dojke Maalmi et al³Združene ocene, ki primerjajo najvišje (uteženo povprečje 88 nmol/L) z najnižjimi (uteženo povprečje 41 nmol/L) kvantile serumskega 25(OH)D, so pokazale 38-odstotno zmanjšano tveganje umrljivosti zaradi vseh vzrokov pri bolnikih z visokimi ravnmi vitamina D (razmerje tveganja [HR]: 0,62; 95-odstotni interval zaupanja). [IZ]: 0,49–0,78). Nadaljnja analiza je pokazala, da je bilo povečanje ravni 25(OH)D v serumu za 20 nmol/L povezano z 18-odstotnim zmanjšanjem umrljivosti zaradi vseh vzrokov (HR: 0,82; 95-% IZ: 0,75-0,88).

Ti podatki kažejo, da terapevtsko ni dajanje vitamina D, temveč nasičenost bolnikov.

Združene ocene, ki so primerjale najvišji (uteženo povprečje 88 nmol/L) z najnižjim (uteženo povprečje 41 nmol/L) kvantilov serumskega 25(OH)D, so pokazale 43-odstotno zmanjšano tveganje specifične umrljivosti zaradi raka dojke pri bolnicah z visokimi ravnmi (HR: 0,57; 95-odstotni IZ: 0,38–0,84). Ti podatki kažejo, da terapevtsko ni dajanje vitamina D, temveč nasičenost bolnikov.

Intermitentno visoko bolusno odmerjanje vitamina D je zapleten urnik odmerjanja v primerjavi z dnevnim peroralnim odmerjanjem, ki ga bolnikom pogosto priporočajo naturopatski in integrativni ponudniki za dodajanje vitamina D. To je bilo uporabljeno v prejšnjih študijah vitamina D in se je izkazalo za varno in kratkoročno učinkovito.⁴Vendar več študij kaže, da lahko redki visoki odmerki ali visoke normalne serumske ravni 25-hidroksiholikalciferola povzročijo povečano tveganje za padce pri starejših.^5.6Vprašanje ostaja: Ali ta bolj zapletena vrsta režima odmerjanja nudi dovolj prednosti pred nižjimi, varnejšimi režimi odmerjanja?

Presenetljivo je bilo, da študija ni ugotovila izboljšanja kakovosti življenja, fizičnih in kognitivnih funkcij, bolečine ali kratke sape po 6 mesecih normalizacije. Prejšnje nerandomizirane študije so opisale zmanjšanje artralgije in povečanje QoL pri bolnicah z rakom dojke, ki so dosegle normalizacijo vitamina D z zaviralci aromataze.^7.8

Večina bolnikov v študiji je prejemala neoadjuvantno/adjuvantno kemoterapijo. Zato so lahko dolgotrajni stranski učinki zdravljenja vplivali na rezultate. Poleg tega je bila skoraj polovica žensk v postmenopavzi in 72 % v skupini T pozitivnih na estrogenski receptor, zato je bilo število žensk, ki so jemale zaviralce aromataze, v tej študiji omejeno.

Nazadnje je treba opozoriti na dejansko poslabšanje kakovosti življenja – telesno (p=0,006) in kognitivne funkcije (p=0,002), bolečina (p=0,051) in dispneja (p=0,014) – med izhodiščem in 6 meseci pri tistih, ki so normalizirali raven vitamina D v obtoku. Prihodnje študije bodo morale ugotoviti, ali je to dejansko veljaven rezultat občasnega dodajanja vitamina D v velikih odmerkih.

omejitve

Avtorji ne poročajo o vrsti peroralnega vitamina D₃in kalcij, uporabljen v študiji. V informacijah o dodatni metodi (na voljo prek spletne povezave, ločeno od objavljenega članka) poročajo o "holekalciferolu". V razpravi o prispevku navajajo, da so bile "viale" dane za peroralno uporabo z namenom uporabe zelo visokega odmerka, da bi po 6 mesecih morda dosegli normalne serumske vrednosti. In za perspektivo so ti rezultati podobni tistim, ki so jih poročali Crew et al. so poročali v njihovi študiji ocenjevanja zoledronata.⁹

Študija ni obravnavala dnevne izpostavljenosti soncu ali vnosa vitamina D s hrano, dveh možnih motečih dejavnikov.

Končno, Traub et al. v dobro zasnovani primerjalni analizi vitamina D, ki je na voljo na trgu, da obstajajo pomembne razlike med odmerkom vitamina D, navedenim na etiketi₃Vsebnost v prehranskih dopolnilih in primerjava učinkovitosti kapsul, tekočih in tabletnih oblik vitamina D₃pri doseganju povečanja in normalizacije serumskega vitamina D pri ljudeh.¹⁰Medtem ko je bolusni odmerek tekočine D₃izkazalo, da je boljši od dnevnega odmerjanja nizkoodmernih peroralnih oblik (400 i.e.), ne moremo biti prepričani, da ne gre samo za obliko, ampak za odmerek sam.

Na splošno je treba pri zdravljenju raka vedno upoštevati vse pomanjkljivosti vitaminov in mineralov, vključno z individualno prilagojeno oceno in strategijami obnavljanja. Vitamin D ima veliko prednost, saj ga je enostavno oceniti s krvnimi preiskavami. Optimalni režim odmerjanja še ni določen. Ta študija kaže, da bi morali biti odprti za redke, velike odmerke kot možno možnost za tiste, ki ne morejo ali nočejo jemati dnevnih odmerkov.