Suplementácia vitamínu D na mieru pre včasnú rakovinu prsníka

Vzťah

Jacot W, Firmin N, Roca L a kol. Účinky prispôsobenej perorálnej doplnkovej terapie vitamínu D na hladiny 25-hydroxyvitamínu D v sére u pacientov s rakovinou prsníka v počiatočnom štádiu: randomizovaná štúdia fázy III.Ann Oncol. 2016;27:1235-1241.

Ciele

Porovnať bezpečnosť a účinnosť suplementácie vysokými dávkami vitamínu D prispôsobených východiskovým hladinám deficitu s konvenčnou suplementáciou vitamínu D u žien s včasnou rakovinou prsníka. Sekundárne ciele zahŕňali hodnotenie zhody a kvality života (QoL).

Návrh

Multicentrická, otvorená, randomizovaná štúdia fázy III

Účastník

Štúdia zahŕňala 195 žien; Všetky ženy zahrnuté do štúdie mali nedostatok vitamínu D (<30 ng/ml), boli liečené adjuvantnou alebo neoadjuvantnou chemoterapiou pre histologicky potvrdený primárny skorý karcinóm prsníka (EBC) v posledných 12 mesiacoch a mali výkonnostný stav východnej kooperatívnej onkologickej skupiny (ECOG) <2. Ženy so známymi reakciami z precitlivenosti na vitamín D alebo zlúčeniny vápnika, so známymi komorbiditami ovplyvňujúcimi rovnováhu vitamínu D a vápnika alebo zdravie kostí alebo so súbežným suplementáciou vitamínu D boli zo štúdie vylúčené. Účastníci boli náhodne pridelení buď do režimu suplementácie vitamínu D, prispôsobeného základnej úrovni deficitu [na mieru (T) chudobné; n = 100; stredný vek = 51] alebo konvenčný režim [kontrolné (C) rameno; n = 95; stredný vek = 49].

Účastníci boli stratifikovaní podľa 3 základných hladín nedostatku vitamínu D (<10, 10–20 alebo 20–30 ng/ml), pozitivity hormonálnych receptorov (áno alebo nie) a menopauzálneho stavu (perimenopauza/premenopauza alebo menopauza).

zásah

Všetci pacienti v ramene T dostali 100 000 IU vitamínu D₃podľa nasledujúceho plánu: 1., 15., 28., 43. a 58. deň a po 3 mesiacoch pre základné hladiny vitamínu D <10 ng/ml; 1., 15., 28. a 43. deň a po 3 mesiacoch pre východiskové hodnoty 10-20 ng/ml; a na 1. a 15. deň a po 3 mesiacoch pre východiskové hodnoty 20-30 ng/ml. Všetci pacienti v skupine C dostávali 400 IU vitamínu D denne₃.

Hodnotené parametre štúdie

Hladiny vápnika a vitamínu D v sére boli hodnotené na začiatku a počas sledovania (6, 12, 18 a 24 mesiacov). Hladiny vitamínu D boli merané ako cirkulujúci 25-hydroxyvitamín D₂(25[OH]D₂) a 25(OH)D₃na zabezpečenie celkovej cirkulujúcej hladiny 25(OH)D.

Celkovo by sa pri liečbe rakoviny mal brať do úvahy nedostatok vitamínov a antioxidantov, vrátane individuálne prispôsobeného hodnotenia a stratégií dopĺňania.

Týždeň pred kontrolnými návštevami bol vykonaný 24-hodinový test na vápnik v moči. QoL sa merala pomocou dotazníka kvality života Core 30 (EORTC QLQ-C30) Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny (EORTC) na začiatku a na konci obdobia liečby.

Bezpečnosť perorálnych dávok vitamínu D₃a vápnik (nešpecifikovaná forma) uvedené v štúdii boli hodnotené deskriptívnou analýzou. Nežiaduce udalosti boli hodnotené podľa spoločných terminologických kritérií pre nežiaduce udalosti (CTCAE) Národného inštitútu pre rakovinu (NCI).

Súlad s vysokou dávkou prerušovanej suplementácie vitamínu D (T-rameno) sa meral ako počet hlásených odobratých liekoviek vydelený počtom predpísaných liekoviek (3, 5 alebo 6 liekoviek, v závislosti od nedostatku vitamínu D), uvádzaných v percentách.

Cieľové parametre

Primárnym koncovým ukazovateľom bolo percentuálne zvýšenie normalizácie hladín 25(OH)D v sére, definované ako minimálna cieľová hladina 25(OH)D v krvi 30 ng/ml. Sekundárne merania zahŕňali percento pacientov s normálnou hladinou vitamínu D v 12., 18. a 24. mesiaci a percento normalizácie 25(OH)D v sére po 6. mesiaci kríženia v populácii C-ramena na rameno. Ďalšie koncové body zahŕňali výsledky hodnotenia bezpečnosti a kvality života.

Kľúčové poznatky

Po 6 mesiacoch malo významne viac pacientov v T ramene normalizované hladiny vitamínu D v sére v porovnaní s C ramenom (30 % oproti 12,6 %;P=0,003); medián 6-mesačných hladín vitamínu D bol 28,1 ng/ml (skupina T) a 24,2 ng/ml (skupina C;P<0,001). V vyhovujúcej populácii bola 6-mesačná normalizácia hlásená v 38,5 % (n = 30) v T ramene a 16 % (n = 12) v C ramene.

52 pacientov (55 %) bez normalizácie vitamínu D z ramena C prešlo po 6 mesiacoch na rameno T. Po 12 mesiacoch 44 % týchto pacientov (n=23) vykazovalo normalizáciu. Stredné hodnoty v 6. a 12. mesiaci boli 23,9 ng/ml (8,1-29,6) a 28,6 ng/ml (16,3-53,0), v tomto poradí (P<0,001).

Compliance bola podobná v oboch ramenách; 67 % v skupine T a 68,4 % v skupine C uviedlo užívanie najmenej 80 % plánovaného denného perorálneho doplnku vápnika. Vitamín D a suplementácia vápnika boli dobre tolerované, bez rozdielu v toxicite súvisiacej s liečbou medzi ramenami (1 prípad asymptomatickej hyperkalciúrie bol hlásený v každom ramene).

Po 6 mesiacoch sa nepozoroval žiadny štatisticky významný rozdiel v kvalite života medzi liečenou a kontrolnou skupinou. Po 6 mesiacoch nebol medzi normalizovanou a nedostatočnou populáciou žiadny významný rozdiel v celkovej kvalite života. Zhoršenie QoL sa však pozorovalo v normalizovanej skupine počas cvičenia (P=0,006) a kognitívne funkcie (P=0,002), bolesť (P=0,051) a dýchavičnosť (P=0,014) medzi východiskovou hodnotou a po 6 mesiacoch.

Praktické dôsledky

Táto štúdia naznačuje, že východiskový nedostatok vitamínu D je bežný u pacientok s rakovinou prsníka (91,6 %), čo je podporené rozsiahlymi údajmi a v súlade s tým, čo mnohí z nás pozorujú v klinickej praxi.^1.2Táto štúdia tiež naznačuje, že vysoké dávky perorálneho tekutého vitamínu D₃Zlepšenie normalizácie hladín vitamínu D v sére u pacientov, ktorí nedosiahnu normalizáciu pri konvenčnom dávkovaní (400 IU/deň).

Existuje len malá kontroverzia, že suplementácia vitamínu D môže zlepšiť výsledky u pacientov s rakovinou prsníka v anamnéze. V systematickom prehľade a metaanalýze pacientov s rakovinou prsníka Maalmi et al³Súhrnné odhady porovnávajúce najvyššie (vážený priemer 88 nmol/l) s najnižšími (vážený priemer 41 nmol/l) kvantily séra 25(OH)D ukázali o 38 % znížené riziko úmrtnosti zo všetkých príčin u pacientov s vysokými hladinami vitamínu D (pomer rizika [HR]: 0,62; 95 % interval spoľahlivosti). [CI]: 0,49 až 0,78). Ďalšia analýza ukázala, že zvýšenie sérovej hladiny 25(OH)D o 20 nmol/l bolo spojené s 18 % poklesom mortality zo všetkých príčin (HR: 0,82; 95 % CI: 0,75-0,88).

Tieto údaje naznačujú, že terapeutické nie je podávanie vitamínu D, ale skôr nasýtenie pacientov.

Súhrnné odhady porovnávajúce najvyššie (vážený priemer 88 nmol/l) a najnižšie (vážený priemer 41 nmol/l) kvantily séra 25(OH)D ukázali 43 % znížené riziko špecifickej úmrtnosti na rakovinu prsníka u pacientov s vysokými hladinami (HR: 0,57; 95 % CI: 0,38-0,84). Tieto údaje naznačujú, že terapeutické nie je podávanie vitamínu D, ale skôr nasýtenie pacientov.

Prerušované vysokobolusové dávkovanie vitamínu D je komplexný dávkovací režim v porovnaní s perorálnym denným dávkovaním, ktoré pacientom často odporúčajú naturopatickí a integrační poskytovatelia na doplnenie vitamínu D. Toto bolo použité v predchádzajúcich štúdiách vitamínu D a ukázalo sa, že je bezpečné a účinné z krátkodobého hľadiska.⁴Niekoľko štúdií však naznačuje, že zriedkavé vysoké dávky alebo vysoké normálne hladiny 25-hydroxycholikalciferolu v sére môžu viesť k zvýšenému riziku pádov u starších ľudí.^5.6Otázkou zostáva: Ponúka tento komplexnejší typ dávkovacieho režimu dostatočné výhody oproti nižším, bezpečnejším dávkovacím režimom?

Bolo prekvapujúce, že štúdia nezistila žiadne zlepšenie kvality života, fyzických a kognitívnych funkcií, bolesti alebo dýchavičnosti po 6 mesiacoch normalizácie. Predchádzajúce nerandomizované štúdie opísali zníženie artralgie a zvýšenie QoL u pacientok s rakovinou prsníka, ktoré dosiahli normalizáciu vitamínu D na inhibítoroch aromatázy.^7.8

Väčšina pacientov v štúdii dostávala neoadjuvantnú/adjuvantnú chemoterapiu. Výsledky preto mohli ovplyvniť pretrvávajúce vedľajšie účinky liečby. Okrem toho takmer polovica žien bola po menopauze a 72 % zo skupiny T malo pozitívny estrogénový receptor, takže počet žien užívajúcich inhibítory aromatázy bol v tejto štúdii obmedzený.

Napokon treba venovať pozornosť skutočnému zhoršeniu kvality života – fyzického (P=0,006) a kognitívne funkcie (P=0,002), bolesť (P=0,051) a dýchavičnosť (P= 0,014) – medzi východiskovou hodnotou a 6 mesiacmi u tých, ktorí normalizovali svoje hladiny cirkulujúceho vitamínu D. Budúce štúdie budú musieť určiť, či je to skutočne platný výsledok prerušovaného podávania vysokých dávok vitamínu D.

obmedzenia

Autori neuvádzajú typ perorálneho vitamínu D₃a vápnik použitý v štúdii. V dodatočných informáciách o metóde (poskytnutých prostredníctvom online odkazu, oddelene od publikovaného článku) uvádzajú „cholekalciferol“. V diskusii k článku uvádzajú, že „liekovky“ boli podávané na perorálne podanie s úmyslom použiť veľmi vysokú dávku, aby sa po 6 mesiacoch prípadne dosiahli normálne hodnoty v sére. A pre perspektívu sú tieto výsledky podobné tým, ktoré uvádza Crew et al. vo svojej štúdii hodnotiacej zoledronát.⁹

Štúdia nesledovala denné vystavenie slnku alebo príjem vitamínu D v strave, dva potenciálne mätúce faktory.

Nakoniec Traub a spol. v dobre navrhnutej porovnávacej analýze vitamínu D dostupného na trhu, že existujú významné rozdiely medzi dávkami vitamínu D uvedenými na etikete₃Obsah v doplnkoch stravy a poskytuje porovnanie účinnosti kapsulovej, tekutej a tabletovej formy vitamínu D₃pri dosahovaní zvýšenia a normalizácie sérového vitamínu D u ľudí.¹⁰Zatiaľ čo bolusová dávka tekutiny D₃sa zdalo byť lepšie ako denné dávkovanie nízkodávkových perorálnych foriem (400 IU), nemôžeme si byť istí, že nejde len o formu, ale aj o dávku samotnú.

Celkovo by sa pri liečbe rakoviny mali vždy zvážiť všetky nedostatky vitamínov a minerálov, vrátane individuálne prispôsobeného hodnotenia a stratégií dopĺňania. Vitamín D má veľkú výhodu v tom, že sa dá ľahko posúdiť pomocou krvných testov. O optimálnom dávkovacom režime ešte nebolo rozhodnuté. Táto štúdia naznačuje, že by sme mali byť otvorení zriedkavým veľkým dávkam ako možnej možnosti pre tých, ktorí nie sú schopní alebo ochotní užívať denné dávky.