Pielāgots D vitamīna papildinājums agrīna krūts vēža ārstēšanai

Attiecības

Jacot W, Firmin N, Roca L u.c. Pielāgotas perorālās D vitamīna papildterapijas ietekme uz 25-hidroksivitamīna D līmeni serumā agrīnās stadijas krūts vēža pacientiem: randomizēts III fāzes pētījums.Ann Oncol. 2016;27:1235-1241.

Mērķi

Salīdzināt lielu D vitamīna devu, kas pielāgota deficīta sākuma līmenim, drošību un efektivitāti ar parasto D vitamīna piedevu sievietēm ar agrīnu krūts vēzi. Sekundārie mērķi ietvēra atbilstības un dzīves kvalitātes (QoL) novērtēšanu.

Melnraksts

Daudzcentru, atklāts, randomizēts III fāzes pētījums

Dalībnieks

Pētījumā piedalījās 195 sievietes; Visām pētījumā iekļautajām sievietēm bija D vitamīna deficīts (<30 ng/ml), pēdējo 12 mēnešu laikā tika ārstētas ar adjuvantu vai neoadjuvantu ķīmijterapiju histoloģiski apstiprināta primārā agrīna krūts vēža (EBC) ārstēšanai, un Austrumu kooperatīvās onkoloģijas grupas (ECOG) veiktspējas statuss bija <2. Sievietes ar zināmām paaugstinātas jutības reakcijām pret D vitamīnu vai kalcija savienojumiem, zināmām blakusslimībām, kas ietekmē D vitamīna-kalcija līdzsvaru vai kaulu veselību, vai vienlaicīga D vitamīna papildināšana tika izslēgtas no pētījuma. Dalībnieki pēc nejaušības principa tika iedalīti vai nu D vitamīna papildterapijas shēmā, kas bija pielāgota deficīta sākuma līmenim [pielāgots (T) vājš; n=100; vidējais vecums = 51] vai parastais režīms [kontroles (C) grupa; n=95; vidējais vecums = 49].

Dalībnieki tika sadalīti 3 sākotnējā D vitamīna deficīta līmeņos (<10, 10–20 vai 20–30 ng/ml), hormonu receptoru pozitivitātē (jā vai nē) un menopauzes stāvoklī (perimenopauze/premenopauze vai menopauze).

iejaukšanās

Visi pacienti T grupā saņēma 100 000 SV D vitamīna₃pēc šāda grafika: 1., 15., 28., 43. un 58. dienā un pēc 3 mēnešiem sākotnējam D vitamīna līmenim <10 ng/ml; 1., 15., 28. un 43. diena un pēc 3 mēnešiem bāzes vērtībām 10-20 ng/ml; un 1. un 15. dienā un pēc 3 mēnešiem bāzes vērtībām 20-30 ng/ml. Visi pacienti C grupā saņēma 400 SV D vitamīna dienā₃.

Novērtēti pētījuma parametri

Kalcija un D vitamīna līmenis serumā tika novērtēts sākumā un novērošanas laikā (6, 12, 18 un 24 mēneši). D vitamīna līmenis tika mērīts kā cirkulējošais 25-hidroksivitamīns D₂(25[OH]D₂) un 25(OH)D₃nodrošināt kopējo cirkulējošo 25(OH)D līmeni.

Kopumā vēža ārstēšanā jāņem vērā vitamīnu un antioksidantu deficīts, tostarp individuāli pielāgotas novērtēšanas un papildināšanas stratēģijas.

Nedēļu pirms papildu apmeklējumiem tika veikts 24 stundu urīna kalcija tests. QoL tika mērīts, izmantojot Eiropas Vēža pētniecības un ārstēšanas organizācijas (EORTC) dzīves kvalitātes anketas Core 30 (EORTC QLQ-C30) sākotnējā līmenī un ārstēšanas perioda beigās.

D vitamīna perorālo devu drošība₃un kalcijs (nenoteikta forma), kas tika dots pētījumā, tika novērtēti ar aprakstošu analīzi. Blakusparādības tika klasificētas atbilstoši Nacionālā vēža institūta (NCI) kopējiem nevēlamo notikumu terminoloģijas kritērijiem (CTCAE).

Atbilstība lielas devas nepārtrauktai D vitamīna papildināšanai (T-rokai) tika mērīta, ziņojot par izdzerto flakonu skaitu, kas dalīts ar parakstīto flakonu skaitu (3, 5 vai 6 flakoni atkarībā no D vitamīna deficīta), kas norādīts procentos.

Mērķa parametri

Primārais mērķa kritērijs bija seruma 25(OH)D līmeņa normalizēšanās procentuālais pieaugums, kas definēts kā minimālais mērķa 25(OH)D līmenis asinīs 30 ng/ml. Sekundārie mērījumi ietvēra pacientu procentuālo daļu ar normālu D vitamīnu 12., 18. un 24. mēnešos un 25(OH)D līmeņa normalizēšanos serumā 6 mēnešu krustošanās laikā C grupas populācijā katrā grupā. Papildu parametri ietvēra drošības un QOL novērtējumu rezultātus.

Galvenās atziņas

Pēc 6 mēnešiem ievērojami vairāk pacientu T grupā bija normalizējies D vitamīna līmenis serumā, salīdzinot ar C grupu (30% pret 12,6%;P=0,003); vidējais 6 mēnešu D vitamīna līmenis bija 28,1 ng/ml (T grupa) un 24,2 ng/ml (C grupa);P<0,001). Atbilstošajai populācijai par 6 mēnešu normalizāciju tika ziņots 38,5% (n = 30) T grupā un 16% (n = 12) C grupā.

52 pacienti (55%) bez D vitamīna normalizācijas no C grupas pārgāja uz T grupu pēc 6 mēnešiem. Pēc 12 mēnešiem 44% šo pacientu (n=23) normalizējās. Vidējās vērtības pēc 6 un 12 mēnešiem bija attiecīgi 23,9 ng/ml (8,1-29,6) un 28,6 ng/ml (16,3-53,0).P<0,001).

Atbilstība abās grupās bija līdzīga; 67% no T grupas un 68,4% no C grupas ziņoja, ka ir lietojuši vismaz 80% no plānotā ikdienas perorālā kalcija piedevas. D vitamīna un kalcija piedevu panesamība bija laba, ar ārstēšanu saistītā toksicitāte starp grupām nebija atšķirīga (katrā grupā tika ziņots par 1 asimptomātiskas hiperkalciūrijas gadījumu).

6 mēnešu laikā netika novērota statistiski nozīmīga dzīves kvalitātes atšķirība starp ārstēšanas un kontroles grupu. Pēc 6 mēnešiem nebija būtiskas atšķirības vispārējā dzīves kvalitātē starp normalizētajām un deficītajām populācijām. Tomēr fiziskās slodzes laikā tika novērota QoL pasliktināšanās normalizētajā grupā (P=0,006) un kognitīvās funkcijas (P=0,002), sāpes (P=0,051) un aizdusa (P=0,014) starp sākotnējo līmeni un pēc 6 mēnešiem.

Prakses sekas

Šis pētījums liecina, ka sākotnējais D vitamīna deficīts ir izplatīts krūts vēža slimniekiem (91,6%), ko apstiprina plaši dati un tas atbilst tam, ko daudzi no mums novēro klīniskajā praksē.^1.2Šis pētījums arī liecina, ka lielas iekšķīgi lietojama šķidrā D vitamīna devas₃Seruma D vitamīna līmeņa normalizēšanās uzlabošana pacientiem, kuri nesasniedz normalizēšanos ar parasto devu (400 SV/dienā).

Ir maz strīdu par to, ka D vitamīna papildināšana var uzlabot rezultātus pacientiem, kuriem anamnēzē ir krūts vēzis. Sistemātiskā krūts vēža pacientu pārskatā un metaanalīzē, ko veica Maalmi et al³Apvienotie aprēķini, salīdzinot augstākās (vidējais svērtais 88 nmol/L) ar zemāko (vidējais svērtais 41 nmol/L) seruma 25(OH)D kvantilis, parādīja par 38% samazinātu visu cēloņu mirstības risku pacientiem ar augstu D vitamīna līmeni (riska attiecība [HR]: 0,62; 95% ticamības intervāls). [CI]: 0,49–0,78). Papildu analīze parādīja, ka seruma 25(OH)D līmeņa paaugstināšanās par 20 nmol/L bija saistīta ar visu cēloņu izraisītās mirstības samazināšanos par 18% (HR: 0,82; 95% TI: 0,75-0,88).

Šie dati liecina, ka ārstnieciska ir nevis D vitamīna ievadīšana, bet gan pacientu piesātināšana.

Apvienotie aprēķini, salīdzinot augstākās (vidējais svērtais 88 nmol/L) ar zemāko (vidējais svērtais 41 nmol/L) seruma 25(OH)D kvantilis, parādīja par 43% samazinātu krūts vēža specifiskās mirstības risku pacientiem ar augstu līmeni (HR: 0,57; 95% TI: 0,438: 0,8). Šie dati liecina, ka ārstnieciska ir nevis D vitamīna ievadīšana, bet gan pacientu piesātināšana.

Intermitējoša liela bolusa D vitamīna dozēšana ir sarežģīts dozēšanas grafiks, salīdzinot ar perorālo ikdienas devu, ko pacientiem bieži iesaka naturopātiskie un integrējošie D vitamīna papildinājumi. Tas ir izmantots iepriekšējos D vitamīna pētījumos, un tika pierādīts, ka tas ir drošs un efektīvs īstermiņā.⁴Tomēr vairāki pētījumi liecina, ka retas lielas 25-hidroksiholikalciferola devas vai augsts normāls seruma līmenis var palielināt gados vecāku cilvēku kritienu risku.^5.6Paliek jautājums: vai šis sarežģītāks dozēšanas režīma veids piedāvā pietiekami daudz priekšrocību salīdzinājumā ar zemākām, drošākām dozēšanas shēmām?

Pārsteidzoši bija tas, ka pētījums nekonstatēja dzīves kvalitātes uzlabošanos, fiziskās un kognitīvās funkcijas, sāpes vai elpas trūkumu pēc 6 mēnešu normalizācijas. Iepriekšējie nerandomizētie pētījumi ir aprakstījuši artralģijas samazināšanos un QoL palielināšanos krūts vēža pacientiem, kuri panāca D vitamīna normalizēšanos ar aromatāzes inhibitoriem.^7.8

Lielākā daļa pacientu pētījumā saņēma neoadjuvantu/adjuvantu ķīmijterapiju. Tāpēc pastāvīgās ārstēšanas blakusparādības varēja ietekmēt rezultātus. Turklāt gandrīz puse sieviešu bija pēcmenopauzes periodā un 72% T grupas bija estrogēnu receptoru pozitīvi, tāpēc šajā pētījumā sieviešu skaits, kuras lietoja aromatāzes inhibitorus, bija ierobežots.

Visbeidzot, uzmanība jāpievērš faktiskai dzīves kvalitātes pasliktināšanās - fiziskajai (P=0,006) un kognitīvās funkcijas (P=0,002), sāpes (P=0,051) un aizdusa (P=0,014) – no sākotnējā stāvokļa līdz 6 mēnešiem tiem, kuri normalizēja cirkulējošā D vitamīna līmeni. Turpmākajos pētījumos būs jānosaka, vai tas patiešām ir derīgs lielu devu, periodiski D vitamīna papildināšanas rezultāts.

ierobežojumiem

Autori neziņo par perorālā D vitamīna veidu₃un pētījumā izmantotais kalcijs. Viņi ziņo par “holekalciferolu” papildu informācijā par metodi (nodrošina, izmantojot tiešsaistes saiti, atsevišķi no publicētā raksta). Raksta diskusijā viņi norāda, ka "flakoni" tika doti iekšķīgai lietošanai ar nolūku lietot ļoti lielas devas, lai pēc 6 mēnešiem, iespējams, sasniegtu normālas seruma vērtības. Un perspektīvā šie rezultāti ir līdzīgi tiem, par kuriem ziņoja Crew et al. tika ziņots viņu pētījumā, kurā novērtēja zoledronātu.⁹

Pētījumā netika aplūkota ikdienas saules iedarbība vai D vitamīna uzņemšana ar uzturu, kas ir divi iespējamie mulsinoši faktori.

Visbeidzot, Traub et al. labi izstrādātā tirgū pieejamā D vitamīna salīdzinošā analīzē, ka pastāv būtiskas atšķirības starp uz etiķetes norādīto D vitamīna devu.₃Saturs uztura bagātinātājos un sniedz D vitamīna kapsulu, šķidro un tablešu formu efektivitātes salīdzinājumu₃panākot seruma D vitamīna līmeņa paaugstināšanos un normalizēšanu cilvēkiem.¹⁰Kamēr šķidruma bolus deva D₃šķiet, ka tas ir pārāks par mazu devu iekšķīgi lietojamu formu ikdienas lietošanu (400 SV), mēs nevaram būt pārliecināti, ka tā nav tikai forma, bet pati deva.

Kopumā, ārstējot vēzi, vienmēr jāņem vērā visi vitamīnu un minerālvielu trūkumi, tostarp individuāli pielāgotas novērtēšanas un papildināšanas stratēģijas. D vitamīnam ir liela priekšrocība, jo to ir viegli novērtēt ar asins analīzēm. Optimālais devu režīms vēl nav izlemts. Šis pētījums liecina, ka mums vajadzētu būt atvērtiem retām, lielām devām kā iespējamu iespēju tiem, kuri nespēj vai nevēlas lietot dienas devas.