Supplémentation sur mesure en vitamine D pour le cancer du sein précoce

Relation

Jacot W, Firmin N, Roca L et al. Effets d'un traitement personnalisé de supplémentation orale en vitamine D sur les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D chez les patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce : un essai randomisé de phase III.Ann Oncol. 2016;27 : 1235-1241.

Objectifs

Comparer l'innocuité et l'efficacité d'une supplémentation en vitamine D à haute dose adaptée aux niveaux de carence de base avec une supplémentation conventionnelle en vitamine D chez les femmes atteintes d'un cancer du sein précoce. Les objectifs secondaires comprenaient l'évaluation de l'observance et de la qualité de vie (QoL).

Brouillon

Étude de phase III multicentrique, ouverte et randomisée

Participant

L'étude comprenait 195 femmes ; Toutes les femmes incluses dans l'étude présentaient une carence en vitamine D (<30 ng/mL), avaient été traitées par chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante pour un cancer du sein primitif précoce (EBC) confirmé histologiquement au cours des 12 derniers mois et avaient un indice de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) <2. Les femmes présentant des réactions d'hypersensibilité connues à la vitamine D ou aux composés de calcium, des comorbidités connues affectant l'équilibre vitamine D-calcium ou la santé des os, ou une supplémentation concomitante en vitamine D ont été exclues de l'étude. Les participants ont été assignés au hasard à un régime de supplémentation en vitamine D adapté au niveau de carence de base [adapté (T) médiocre ; n = 100 ; âge médian = 51 ans] ou un régime conventionnel [bras témoin (C) ; n = 95 ; âge médian = 49].

Les participantes ont été stratifiées selon 3 niveaux de carence de base en vitamine D (<10, 10-20 ou 20-30 ng/mL), positivité des récepteurs hormonaux (oui ou non) et statut ménopausique (périménopause/préménopause ou ménopause).

intervention

Tous les patients du bras T ont reçu 100 000 UI de vitamine D₃selon le calendrier suivant : jours 1, 15, 28, 43 et 58 et après 3 mois pour les niveaux de base de vitamine D <10 ng/mL ; Jours 1, 15, 28 et 43 et après 3 mois pour des valeurs de base de 10-20 ng/ml ; et aux jours 1 et 15 et après 3 mois pour des valeurs de base de 20-30 ng/ml. Tous les patients du bras C ont reçu 400 UI de vitamine D par jour₃.

Paramètres de l'étude évalués

Les taux sériques de calcium et de vitamine D ont été évalués au départ et pendant le suivi (6, 12, 18 et 24 mois). Les niveaux de vitamine D ont été mesurés en tant que 25-hydroxyvitamine D circulante₂(25[OH]D₂) et 25(OH)D₃pour fournir des niveaux totaux de 25(OH)D en circulation.

Dans l’ensemble, les carences en vitamines et en antioxydants doivent être prises en compte dans le traitement du cancer, y compris des stratégies d’évaluation et de reconstitution adaptées individuellement.

Un test de calcium urinaire de 24 heures a été réalisé la semaine précédant les visites de suivi. La qualité de vie a été mesurée à l'aide du questionnaire sur la qualité de vie Core 30 (EORTC QLQ-C30) de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) au départ et à la fin de la période de traitement.

Sécurité des doses orales de vitamine D₃et le calcium (forme non précisée) donnés dans l'étude ont été évalués par analyse descriptive. Les événements indésirables ont été classés selon les critères de terminologie communs pour les événements indésirables (CTCAE) du National Cancer Institute (NCI).

L'observance d'une supplémentation discontinue à haute dose en vitamine D (bras en T) a été mesurée comme le nombre de flacons pris rapporté divisé par le nombre de flacons prescrits (3, 5 ou 6 flacons, en fonction de la carence en vitamine D), rapporté en pourcentage.

Paramètres cibles

Le critère d'évaluation principal était le pourcentage d'augmentation de la normalisation des taux sériques de 25(OH)D, défini comme un taux sanguin cible minimum de 25(OH)D de 30 ng/mL. Les mesures secondaires comprenaient le pourcentage de patients présentant un taux de vitamine D normal à 12, 18 et 24 mois et le pourcentage de normalisation sérique de la 25(OH)D à 6 mois de croisement dans la population du bras C par bras. Les critères d'évaluation supplémentaires comprenaient les résultats des évaluations de sécurité et de qualité de vie.

Informations clés

À 6 mois, un nombre significativement plus élevé de patients du bras T présentaient des taux sériques de vitamine D normalisés par rapport au bras C (30 % contre 12,6 % ;P.=0,003); les taux médians de vitamine D sur 6 mois étaient de 28,1 ng/ml (bras T) et de 24,2 ng/ml (bras C ;P.<0,001). Dans la population observante, une normalisation à 6 mois a été rapportée dans 38,5 % (n = 30) du bras T et 16 % (n = 12) du bras C.

52 patients (55 %) sans normalisation en vitamine D du bras C sont passés au bras T après 6 mois. Après 12 mois, 44 % de ces patients (n = 23) ont montré une normalisation. Les valeurs médianes à 6 et 12 mois étaient respectivement de 23,9 ng/ml (8,1-29,6) et 28,6 ng/ml (16,3-53,0) (P.<0,001).

L'observance était similaire dans les deux bras ; 67 % des membres du groupe T et 68,4 % des membres du groupe C ont déclaré avoir pris au moins 80 % du supplément de calcium oral quotidien prévu. La supplémentation en vitamine D et en calcium a été bien tolérée, sans différence de toxicité liée au traitement entre les bras (1 cas d'hypercalciurie asymptomatique a été rapporté dans chaque bras).

Aucune différence statistiquement significative dans la qualité de vie n'a été observée entre les bras de traitement et les bras témoins à 6 mois. À 6 mois, il n’y avait pas de différence significative dans la qualité de vie globale entre les populations normalisées et déficientes. Cependant, une détérioration de la qualité de vie a été observée dans le groupe normalisé pendant l'exercice (P.=0,006) et les fonctions cognitives (P.=0,002), douleur (P.=0,051) et dyspnée (P.=0,014) entre le départ et après 6 mois.

Implications sur la pratique

Cette étude suggère que la carence initiale en vitamine D est courante chez les patientes atteintes d'un cancer du sein (91,6 %), ce qui est étayé par de nombreuses données et cohérent avec ce que beaucoup d'entre nous observons dans la pratique clinique.^1.2Cette étude suggère également que des doses élevées de vitamine D orale₃Améliorer la normalisation des taux sériques de vitamine D chez les patients qui n'atteignent pas la normalisation avec la posologie conventionnelle (400 UI/jour).

Il existe peu de controverse quant au fait que la supplémentation en vitamine D puisse améliorer les résultats chez les patientes ayant des antécédents de cancer du sein. Dans une revue systématique et une méta-analyse de patientes atteintes d'un cancer du sein par Maalmi et al.³Les estimations groupées comparant les quantiles les plus élevés (moyenne pondérée 88 nmol/L) aux quantiles les plus faibles (moyenne pondérée 41 nmol/L) de 25(OH)D sérique ont montré une réduction de 38 % du risque de mortalité toutes causes confondues chez les patients présentant des taux élevés de vitamine D (rapport de risque [HR] : 0,62 ; intervalle de confiance à 95 %). [IC] : 0,49 à 0,78). Une analyse plus approfondie a montré qu'une augmentation de 20 nmol/L du taux sérique de 25(OH)D était associée à une diminution de 18 % de la mortalité toutes causes confondues (HR : 0,82 ; IC à 95 % : 0,75-0,88).

Ces données impliquent que ce n’est pas l’administration de vitamine D mais plutôt la satiété des patients qui est thérapeutique.

Les estimations groupées comparant les quantiles les plus élevés (moyenne pondérée 88 nmol/L) aux quantiles les plus faibles (moyenne pondérée 41 nmol/L) de 25(OH)D sérique ont montré une réduction de 43 % du risque de mortalité spécifique au cancer du sein chez les patientes présentant des taux élevés (HR : 0,57 ; IC à 95 % : 0,38-0,84). Ces données impliquent que ce n’est pas l’administration de vitamine D mais plutôt la satiété des patients qui est thérapeutique.

L'administration intermittente de bolus élevés de vitamine D est un schéma posologique complexe par rapport à l'administration orale quotidienne souvent recommandée aux patients par les prestataires de naturopathie et d'intégration pour une supplémentation en vitamine D. Cela a été utilisé dans des études précédentes sur la vitamine D et s'est avéré sûr et efficace à court terme.⁴Cependant, plusieurs études suggèrent que de rares doses élevées ou des taux sériques normaux élevés de 25-hydroxycholicalciférol peuvent entraîner un risque accru de chutes chez les personnes âgées.^5.6La question demeure : ce type de schéma posologique plus complexe offre-t-il suffisamment d’avantages par rapport à des schémas posologiques plus faibles et plus sûrs ?

Il était surprenant que l’étude n’ait trouvé aucune amélioration de la qualité de vie, des fonctions physiques et cognitives, de la douleur ou de l’essoufflement après 6 mois de normalisation. Des études antérieures non randomisées ont décrit une diminution de l'arthralgie et une augmentation de la qualité de vie chez les patientes atteintes d'un cancer du sein qui ont atteint une normalisation de la vitamine D sous inhibiteurs de l'aromatase.^7.8

La majorité des patients de l’étude ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante/adjuvante. Par conséquent, les effets secondaires persistants du traitement peuvent avoir influencé les résultats. De plus, près de la moitié des femmes étaient ménopausées et 72 % du groupe T étaient positifs aux récepteurs des œstrogènes, de sorte que le nombre de femmes prenant des inhibiteurs de l'aromatase était limité dans cette étude.

Enfin, il faut prêter attention à une réelle détérioration de la qualité de vie - physique (P.=0,006) et les fonctions cognitives (P.=0,002), douleur (P.=0,051) et dyspnée (P.=0,014) – entre le début et 6 mois chez ceux qui ont normalisé leurs taux de vitamine D en circulation. Les études futures devront déterminer s’il s’agit réellement d’un résultat valide d’une supplémentation intermittente et à forte dose en vitamine D.

restrictions

Les auteurs ne rapportent pas le type de vitamine D orale₃et le calcium utilisé dans l'étude. Ils signalent « cholécalciférol » dans les informations supplémentaires sur la méthode (fournies via un lien en ligne, distinct de l'article publié). Dans la discussion de l'article, ils déclarent que des « flacons » ont été administrés par voie orale avec l'intention d'utiliser une dose très élevée pour éventuellement atteindre des valeurs sériques normales après 6 mois. Et à titre de perspective, ces résultats sont similaires à ceux rapportés par Crew et al. ont été rapportés dans leur étude évaluant le zolédronate.⁹

L’étude n’a pas examiné l’exposition quotidienne au soleil ni l’apport alimentaire en vitamine D, deux facteurs de confusion potentiels.

Enfin, Traub et al. dans une analyse comparative bien conçue de la vitamine D disponible sur le marché, qu'il existe des différences significatives entre le dosage de vitamine D indiqué sur l'étiquette₃Contenu dans les compléments alimentaires et fournit une comparaison de l'efficacité des formes de capsules, de liquides et de comprimés de vitamine D₃dans l'obtention d'augmentations et de normalisation de la vitamine D sérique chez l'homme.¹⁰Alors que le dosage en bolus de liquide D₃semble supérieur au dosage quotidien de formes orales faiblement dosées (400 UI), on ne peut pas être sûr qu'il ne s'agisse pas seulement de la forme mais de la dose elle-même.

Dans l’ensemble, toutes les carences en vitamines et minéraux doivent toujours être prises en compte lors du traitement du cancer, y compris des stratégies d’évaluation et de reconstitution personnalisées. La vitamine D a le grand avantage d’être facile à évaluer grâce à des analyses de sang. Le schéma posologique optimal n'a pas encore été décidé. Cette étude suggère que nous devrions être ouverts à des doses élevées et peu fréquentes comme option possible pour ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas prendre des doses quotidiennes.