Kohandatud D-vitamiini lisamine varajase rinnavähi jaoks

Suhe

Jacot W, Firmin N, Roca L jt. Kohandatud suukaudse D-vitamiini lisaravi mõju seerumi 25-hüdroksü-D-vitamiini tasemele varases staadiumis rinnavähiga patsientidel: randomiseeritud III faasi uuring.Ann Oncol. 2016;27:1235-1241.

Eesmärgid

Võrrelda algtasemele kohandatud suurtes annustes D-vitamiini lisamise ohutust ja efektiivsust tavapärase D-vitamiini lisamisega varajase rinnavähiga naistel. Teisesed eesmärgid hõlmasid vastavuse ja elukvaliteedi (QoL) hindamist.

Mustand

Mitmekeskuseline, avatud, randomiseeritud III faasi uuring

Osaleja

Uuringus osales 195 naist; Kõigil uuringus osalenud naistel oli D-vitamiini vaegus (<30 ng/ml), neid oli viimase 12 kuu jooksul ravitud histoloogiliselt kinnitatud primaarse varajase rinnavähi (EBC) adjuvant- või neoadjuvantse keemiaraviga ning nende idapoolse onkoloogiarühma (ECOG) sooritusvõime oli <2. Uuringust jäeti välja naised, kellel oli teadaolev ülitundlikkusreaktsioon D-vitamiini või kaltsiumiühendite suhtes, teadaolevad kaasuvad haigused, mis mõjutavad D-vitamiini-kaltsiumi tasakaalu või luu tervist või samaaegne D-vitamiini lisamine. Osalejad määrati juhuslikult kas D-vitamiini lisarežiimile, mis oli kohandatud vaeguse algtasemele [kohandatud (T) halb; n = 100; mediaan vanus = 51] või tavapärane raviskeem [kontroll (C) rühm; n = 95; mediaanvanus = 49].

Osalejad jaotati kolme D-vitamiini vaeguse algtaseme (<10, 10–20 või 20–30 ng/ml), hormooniretseptori positiivsuse (jah või ei) ja menopausi seisundi (perimenopausis/premenopausaalne või menopausis) vahel.

sekkumine

Kõik T-rühma patsiendid said 100 000 RÜ D-vitamiini₃järgmise ajakava järgi: 1., 15., 28., 43. ja 58. päeval ning 3 kuu pärast D-vitamiini algtaseme korral <10 ng/ml; 1., 15., 28. ja 43. päeval ning 3 kuu pärast, kui algväärtused on 10–20 ng/ml; ning 1. ja 15. päeval ning 3 kuu pärast algväärtuste puhul 20-30 ng/ml. Kõik C-rühma patsiendid said 400 RÜ D-vitamiini päevas₃.

Hinnatud uuringu parameetreid

Seerumi kaltsiumi ja D-vitamiini taset hinnati ravi alguses ja jälgimise ajal (6, 12, 18 ja 24 kuud). D-vitamiini taset mõõdeti ringleva 25-hüdroksü-D-vitamiinina₂(25[OH]D₂) ja 25(OH)D₃et tagada kogu ringleva 25(OH)D tase.

Üldiselt tuleks vähi ravis arvesse võtta vitamiinide ja antioksüdantide puudust, sealhulgas individuaalselt kohandatud hindamis- ja täiendamisstrateegiaid.

Nädal enne kontrollvisiite tehti 24-tunnine uriini kaltsiumianalüüs. QoL mõõdeti Euroopa Vähiuuringute ja Vähiravi Organisatsiooni (EORTC) elukvaliteedi küsimustiku Core 30 (EORTC QLQ-C30) abil ravi alguses ja raviperioodi lõpus.

D-vitamiini suukaudsete annuste ohutus₃ja uuringus antud kaltsiumi (määratlemata vorm) hinnati kirjeldava analüüsiga. Kõrvalnähud hinnati vastavalt riikliku vähiinstituudi (NCI) üldistele kõrvalnähtude terminoloogiakriteeriumidele (CTCAE).

Vastavust suures annuses pidevale D-vitamiini lisamisele (T-arm) mõõdeti teatatud võetud viaalide arvu jagamisel ettenähtud viaalide arvuga (3, 5 või 6 viaali, olenevalt D-vitamiini vaegusest), mis esitati protsentides.

Sihtparameetrid

Esmane tulemusnäitaja oli seerumi 25(OH)D taseme normaliseerumise protsentuaalne tõus, mis defineeriti kui minimaalne vere 25(OH)D sihttase 30 ng/ml. Sekundaarsed mõõtmised hõlmasid normaalse D-vitamiini sisaldusega patsientide protsenti 12, 18 ja 24 kuu jooksul ning seerumi 25(OH)D normaliseerumise protsenti 6-kuulise ülemineku järel C-rühma populatsioonis ühe rühma kohta. Täiendavad tulemusnäitajad hõlmasid ohutuse ja elukvaliteedi hindamiste tulemusi.

Peamised arusaamad

6 kuu pärast oli T-rühma patsientide seerumi D-vitamiini tase normaliseerunud oluliselt rohkem kui C-rühmas (30% vs. 12,6%;P=0,003); keskmine D-vitamiini tase 6 kuu jooksul oli 28,1 ng/ml (T-harg) ja 24,2 ng/ml (C-rühm;P<0,001). Nõuetele vastavas populatsioonis teatati 6-kuulisest normaliseerumisest 38,5% (n = 30) T-rühmas ja 16% (n = 12) C-rühmas.

52 patsienti (55%), kellel ei olnud D-vitamiini normaliseerumist C-rühmast, läksid 6 kuu pärast üle T-rühmale. 12 kuu pärast normaliseerus 44% nendest patsientidest (n = 23). 6 ja 12 kuu mediaanväärtused olid vastavalt 23,9 ng/ml (8,1-29,6) ja 28,6 ng/ml (16,3-53,0).P<0,001).

Vastavus oli mõlemal käel sarnane; 67% T-rühmast ja 68,4% C-rühmast teatasid, et võtsid vähemalt 80% planeeritud päevasest suukaudsest kaltsiumilisandist. D-vitamiini ja kaltsiumi lisamine oli hästi talutav, raviga seotud toksilisuses ei esinenud erinevusi (mõlemas rühmas teatati 1 asümptomaatilisest hüperkaltsiuuriast).

6 kuu jooksul ei täheldatud ravi- ja kontrollrühmade vahel statistiliselt olulist erinevust elukvaliteedis. 6 kuu pärast ei olnud normaliseeritud ja puuduliku elanikkonna üldises elukvaliteedis olulist erinevust. Siiski täheldati normaliseerunud rühmas treeningu ajal elukvaliteedi halvenemist (P=0,006) ja kognitiivsed funktsioonid (P=0,002), valu (P=0,051) ja hingeldus (P=0,014) algtaseme ja 6 kuu pärast.

Praktika tagajärjed

See uuring viitab sellele, et algtaseme D-vitamiini vaegus on rinnavähiga patsientidel tavaline (91,6%), mida toetavad ulatuslikud andmed ja mis on kooskõlas sellega, mida paljud meist kliinilises praktikas täheldavad.^1.2See uuring viitab ka sellele, et suukaudse vedela D-vitamiini suured annused₃Seerumi D-vitamiini taseme normaliseerumise parandamine patsientidel, kes ei saavuta normaliseerumist tavapärase annusega (400 RÜ/päevas).

On vähe vaidlusi selle üle, et D-vitamiini lisamine võib parandada tulemusi patsientidel, kellel on anamneesis rinnavähk. Rinnavähiga patsientide süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis Maalmi jt³Koondhinnangud, milles võrreldi seerumi 25(OH)D kõrgeimat (kaalutud keskmine 88 nmol/L) madalaima (kaalutud keskmine 41 nmol/L) kvantiile, näitasid kõrge D-vitamiini tasemega patsientide igasuguse suremuse riski 38% vähenemist (riskisuhe [HR]: 0,62; 95% usaldusvahemik). [CI]: 0,49–0,78). Täiendav analüüs näitas, et seerumi 25(OH)D taseme tõus 20 nmol/L oli seotud 18%-lise suremuse vähenemisega (HR: 0,82; 95% CI: 0,75-0,88).

Need andmed viitavad sellele, et terapeutiline eesmärk ei ole mitte D-vitamiini manustamine, vaid pigem patsientide küllastumine.

Koondhinnangud, milles võrreldi seerumi 25(OH)D kõrgeimat (kaalutud keskmine 88 nmol/L) madalaima (kaalutud keskmine 41 nmol/L) kvantiile, näitasid kõrge tasemega patsientidel rinnavähispetsiifilise suremuse riski 43% vähenemist (HR: 0,57; 95% CI: 0,438-0,8). Need andmed viitavad sellele, et terapeutiline eesmärk ei ole mitte D-vitamiini manustamine, vaid pigem patsientide küllastumine.

D-vitamiini vahelduv suure boolusannuse manustamine on keerukas annustamisskeem võrreldes suukaudse päevase annustamisega, mida sageli soovitavad patsientidele D-vitamiini naturopaatilised ja integreerivad pakkujad. Seda on kasutatud varasemates D-vitamiini uuringutes ning see on osutunud lühiajaliselt ohutuks ja tõhusaks.⁴Siiski näitavad mitmed uuringud, et 25-hüdroksükoolkaltsiferooli harvaesinevad suured annused või kõrge normaalne seerumisisaldus võib eakatel suurendada kukkumisohtu.^5.6Jääb küsimus: kas see keerulisem annustamisskeem pakub piisavalt eeliseid madalamate ja ohutumate annustamisrežiimide ees?

Oli üllatav, et uuringus ei leitud pärast 6-kuulist normaliseerumist elukvaliteedi, füüsiliste ja kognitiivsete funktsioonide paranemist, valu ega õhupuudust. Varasemad mitte-randomiseeritud uuringud on kirjeldanud artralgia vähenemist ja elukvaliteedi tõusu rinnavähiga patsientidel, kes saavutasid aromataasi inhibiitoritega D-vitamiini normaliseerumise.^7.8

Enamik uuringus osalenud patsiente said neoadjuvantset/adjuvantset keemiaravi. Seetõttu võisid ravi püsivad kõrvaltoimed tulemusi mõjutada. Lisaks olid peaaegu pooled naistest postmenopausis ja 72% T-rühmast olid östrogeeniretseptor-positiivsed, seega oli aromataasi inhibiitoreid kasutavate naiste arv selles uuringus piiratud.

Lõpuks tuleks tähelepanu pöörata elukvaliteedi tegelikule halvenemisele – füüsilisele (P=0,006) ja kognitiivsed funktsioonid (P=0,002), valu (P=0,051) ja hingeldus (P=0,014) – algtaseme ja 6 kuu vahel neil, kes normaliseerisid oma ringleva D-vitamiini taseme. Tulevased uuringud peavad välja selgitama, kas see on tegelikult suurte annuste vahelduva D-vitamiini lisamise kehtiv tulemus.

piiranguid

Autorid ei teatanud suukaudse D-vitamiini tüüpi₃ja uuringus kasutatud kaltsiumi. Nad märgivad kolekaltsiferooli meetodi täiendavas teabes (esitatakse veebilingi kaudu, avaldatud artiklist eraldi). Dokumendi arutelus väidavad nad, et "viaalid" anti suukaudseks manustamiseks eesmärgiga kasutada väga suurt annust, et saavutada normaalsed seerumi väärtused 6 kuu pärast. Ja perspektiivi silmas pidades on need tulemused sarnased Crew et al. teatati nende zoledronaadi uuringus.⁹

Uuringus ei vaadeldud igapäevast päikese käes viibimist ega toidust saadavat D-vitamiini, mis on kaks võimalikku segavat tegurit.

Lõpuks Traub et al. turul kättesaadava D-vitamiini hästi läbimõeldud võrdlevas analüüsis, et etiketil märgitud D-vitamiini annuste vahel on olulisi erinevusi.₃Sisu toidulisandites ja annab võrdluse D-vitamiini kapsli-, vedela- ja tabletivormide tõhususe kohta₃seerumi D-vitamiini taseme tõus ja normaliseerimine inimestel.¹⁰Kuigi vedeliku boolusannus D₃näis olevat parem kui väikeste annuste suukaudsete ravimvormide (400 RÜ) igapäevane annustamine, ei saa me olla kindlad, et see ei ole ainult vorm, vaid annus ise.

Üldiselt tuleks vähi ravimisel alati arvesse võtta kõiki vitamiinide ja mineraalide puudusi, sealhulgas individuaalselt kohandatud hindamis- ja täiendamisstrateegiaid. D-vitamiini suur eelis on see, et seda on lihtne vereanalüüside abil hinnata. Optimaalset annustamisskeemi ei ole veel otsustatud. See uuring viitab sellele, et peaksime olema avatud harvadele, suurtele annustele kui võimalikule võimalusele neile, kes ei saa või ei soovi võtta igapäevaseid annuseid.