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Relación
Jacot W, Firmin N, Roca L, et al. Efectos de la terapia de suplementación oral personalizada con vitamina D sobre los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana: un ensayo aleatorizado de fase III.Ann Oncol. 2016;27:1235-1241.
Objetivos
Comparar la seguridad y eficacia de la suplementación con dosis altas de vitamina D adaptadas a los niveles iniciales de deficiencia con la suplementación convencional con vitamina D en mujeres con cáncer de mama temprano. Los objetivos secundarios incluyeron la evaluación del cumplimiento y la calidad de vida (CdV).
Borrador
Estudio de fase III multicéntrico, abierto y aleatorizado
Partícipe
El estudio incluyó a 195 mujeres; Todas las mujeres incluidas en el estudio tenían deficiencia de vitamina D (<30 ng/mL), habían sido tratadas con quimioterapia adyuvante o neoadyuvante para cáncer de mama temprano (CME) primario confirmado histológicamente en los últimos 12 meses y tenían un estado funcional del Grupo Cooperativo de Oncología Oriental (ECOG) de <2. Se excluyeron del estudio las mujeres con reacciones de hipersensibilidad conocidas a la vitamina D o a los compuestos de calcio, comorbilidades conocidas que afectan el equilibrio de vitamina D-calcio o la salud ósea, o la suplementación concomitante con vitamina D. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un régimen de suplementación con vitamina D adaptado al nivel inicial de deficiencia [adaptado (T) pobre; n=100; mediana de edad = 51] o un régimen convencional [brazo de control (C); n=95; edad media = 49].
Los participantes fueron estratificados en 3 niveles iniciales de deficiencia de vitamina D (<10, 10–20 o 20–30 ng/ml), positividad del receptor hormonal (sí o no) y estado menopáusico (perimenopáusico/premenopáusico o menopáusico).
intervención
Todos los pacientes del grupo T recibieron 100.000 UI de vitamina D.3en el siguiente cronograma: días 1, 15, 28, 43 y 58 y después de 3 meses para niveles basales de vitamina D <10 ng/ml; Días 1, 15, 28 y 43 y después de 3 meses para valores basales de 10-20 ng/ml; y los días 1 y 15 y después de 3 meses para valores basales de 20-30 ng/ml. Todos los pacientes del grupo C recibieron 400 UI de vitamina D al día.3.
Parámetros del estudio evaluados.
Los niveles séricos de calcio y vitamina D se evaluaron al inicio y durante el seguimiento (6, 12, 18 y 24 meses). Los niveles de vitamina D se midieron como 25-hidroxivitamina D circulante.2(25[OH]D2) y 25(OH)D3para proporcionar los niveles circulantes totales de 25(OH)D.
En general, las deficiencias de vitaminas y antioxidantes deben considerarse en el tratamiento del cáncer, incluidas estrategias de reposición y evaluación personalizadas.
La semana previa a las visitas de seguimiento se realizó una prueba de calcio en orina de 24 horas. La calidad de vida se midió utilizando el Cuestionario de Calidad de Vida Core 30 (EORTC QLQ-C30) de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) al inicio y al final del período de tratamiento.
Seguridad de las dosis orales de vitamina D3y el calcio (forma no especificada) administrados en el estudio se evaluaron mediante análisis descriptivo. Los eventos adversos se clasificaron de acuerdo con los Criterios de terminología común para eventos adversos (CTCAE) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI).
El cumplimiento de la suplementación discontinua de vitamina D en dosis altas (brazo en T) se midió como el número de viales tomados dividido por el número de viales prescritos (3, 5 o 6 viales, según la deficiencia de vitamina D), informado como porcentaje.
Parámetros objetivo
El criterio de valoración principal fue el aumento porcentual en la normalización de los niveles séricos de 25(OH)D, definido como un nivel mínimo objetivo de 25(OH)D en sangre de 30 ng/ml. Las mediciones secundarias incluyeron el porcentaje de pacientes con un nivel normal de vitamina D a los 12, 18 y 24 meses y el porcentaje de normalización sérica de 25(OH)D a los 6 meses cruzados en la población del brazo C por brazo. Los criterios de valoración adicionales incluyeron resultados de evaluaciones de seguridad y calidad de vida.
Ideas clave
A los 6 meses, significativamente más pacientes en el grupo T tenían niveles séricos de vitamina D normalizados en comparación con el grupo C (30 % frente a 12,6 %;PAG=0,003); la mediana de los niveles de vitamina D a los 6 meses fue de 28,1 ng/ml (grupo T) y 24,2 ng/ml (grupo C;PAG<0,001). En la población que cumplió con el tratamiento, se informó una normalización a los 6 meses en el 38,5 % (n = 30) del grupo T y en el 16 % (n = 12) del grupo C.
52 pacientes (55%) sin normalización de vitamina D del grupo C cambiaron al grupo T después de 6 meses. Después de 12 meses, el 44% de estos pacientes (n=23) mostraron normalización. Los valores medianos a los 6 y 12 meses fueron 23,9 ng/ml (8,1-29,6) y 28,6 ng/ml (16,3-53,0), respectivamente (PAG<0,001).
El cumplimiento fue similar en ambos brazos; El 67 % del grupo T y el 68,4 % del grupo C informaron haber tomado al menos el 80 % del suplemento de calcio oral diario planificado. Los suplementos de vitamina D y calcio fueron bien tolerados, sin diferencias en la toxicidad relacionada con el tratamiento entre los brazos (se informó 1 caso de hipercalciuria asintomática en cada brazo).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la calidad de vida entre los brazos de tratamiento y control a los 6 meses. A los 6 meses, no hubo diferencias significativas en la calidad de vida general entre las poblaciones normalizadas y deficientes. Sin embargo, se observó un empeoramiento de la calidad de vida en el grupo normalizado durante el ejercicio (PAG=0,006) y funciones cognitivas (PAG=0,002), dolor (PAG=0,051) y disnea (PAG=0,014) entre el inicio y después de 6 meses.
Implicaciones prácticas
Este estudio sugiere que la deficiencia inicial de vitamina D es común en pacientes con cáncer de mama (91,6%), lo cual está respaldado por numerosos datos y es consistente con lo que muchos de nosotros observamos en la práctica clínica.1.2Este estudio también sugiere que las dosis altas de vitamina D líquida oral3Mejorar la normalización de los niveles séricos de vitamina D en pacientes que no alcanzan la normalización con la dosis convencional (400 UI/día).
Existe poca controversia en cuanto a que la suplementación con vitamina D puede mejorar los resultados en pacientes con antecedentes de cáncer de mama. En una revisión sistemática y metanálisis de pacientes con cáncer de mama realizado por Maalmi et al.3Las estimaciones agrupadas que compararon los cuantiles más altos (promedio ponderado de 88 nmol/L) con los más bajos (promedio ponderado de 41 nmol/L) de 25(OH)D en suero mostraron una reducción del 38 % en el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con niveles altos de vitamina D (índice de riesgo [HR]: 0,62; intervalo de confianza del 95 %). [IC]: 0,49-0,78). Un análisis más detallado mostró que un aumento de 20 nmol/L en el nivel sérico de 25(OH)D se asoció con una disminución del 18% en la mortalidad por todas las causas (HR: 0,82; IC del 95%: 0,75-0,88).
Estos datos implican que lo terapéutico no es la administración de vitamina D sino la saciedad de los pacientes.
Las estimaciones agrupadas que compararon los cuantiles más altos (promedio ponderado de 88 nmol/L) con los más bajos (promedio ponderado de 41 nmol/L) de 25(OH)D sérica mostraron una reducción del 43 % en el riesgo de mortalidad específica por cáncer de mama en pacientes con niveles altos (HR: 0,57; IC del 95 %: 0,38-0,84). Estos datos implican que lo terapéutico no es la administración de vitamina D sino la saciedad de los pacientes.
La dosificación intermitente en bolo alto de vitamina D es un programa de dosificación complejo en comparación con la dosis oral diaria que los proveedores naturistas e integradores suelen recomendar a los pacientes para la suplementación con vitamina D. Se ha utilizado en estudios previos sobre vitamina D y se ha demostrado que es seguro y eficaz a corto plazo.4Sin embargo, varios estudios sugieren que dosis altas raras o niveles séricos normales altos de 25-hidroxicicalciferol pueden provocar un mayor riesgo de caídas en los ancianos.5.6La pregunta sigue siendo: ¿este tipo más complejo de régimen de dosificación ofrece suficientes ventajas sobre regímenes de dosificación más bajos y más seguros?
Fue sorprendente que el estudio no encontrara ninguna mejora en la calidad de vida, las funciones físicas y cognitivas, el dolor o la dificultad para respirar después de 6 meses de normalización. Estudios anteriores no aleatorios han descrito una disminución de la artralgia y un aumento de la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama que lograron la normalización de la vitamina D con inhibidores de la aromatasa.7.8
La mayoría de los pacientes del estudio recibieron quimioterapia neoadyuvante/adyuvante. Por lo tanto, los efectos secundarios persistentes del tratamiento pueden haber influido en los resultados. Además, casi la mitad de las mujeres eran posmenopáusicas y el 72% del grupo T tenían receptores de estrógeno positivos, por lo que el número de mujeres que tomaban inhibidores de la aromatasa fue limitado en este estudio.
Por último, se debe prestar atención al deterioro real de la calidad de vida: física (PAG=0,006) y funciones cognitivas (PAG=0,002), dolor (PAG=0,051) y disnea (PAG=0,014) – entre el inicio y los 6 meses en aquellos que normalizaron sus niveles circulantes de vitamina D. Se necesitarán estudios futuros para determinar si este es realmente un resultado válido de la suplementación intermitente con dosis altas de vitamina D.
restricciones
Los autores no informan el tipo de vitamina D oral.3y calcio utilizados en el estudio. Informan "colecalciferol" en la información complementaria del método (proporcionada a través de un enlace en línea, separado del artículo publicado). En la discusión del artículo afirman que se administraron “viales” para administración oral con la intención de utilizar una dosis muy alta para posiblemente alcanzar valores séricos normales después de 6 meses. Y en perspectiva, estos resultados son similares a los informados por Crew et al. se informaron en su estudio que evaluó el zoledronato.9
El estudio no analizó la exposición diaria al sol ni la ingesta dietética de vitamina D, dos posibles factores de confusión.
Finalmente, Traub et al. en un análisis comparativo bien diseñado de la vitamina D disponible en el mercado, que existen diferencias significativas entre la dosis de vitamina D indicada en la etiqueta3Contenido en suplementos dietéticos y proporciona una comparación de la eficacia de las formas en cápsulas, líquidas y tabletas de vitamina D.3para lograr aumentos y normalización de la vitamina D sérica en humanos.10Mientras que la dosis en bolo de líquido D3parecía ser superior a la dosificación diaria de formas orales de dosis baja (400 UI), no podemos estar seguros de que no se trate sólo de la forma sino de la dosis misma.
En general, siempre se deben considerar todas las deficiencias de vitaminas y minerales al tratar el cáncer, incluidas estrategias de reposición y evaluación personalizadas. La vitamina D tiene la gran ventaja de ser fácil de evaluar mediante análisis de sangre. Aún no se ha decidido el régimen de dosificación óptimo. Este estudio sugiere que deberíamos estar abiertos a dosis grandes y poco frecuentes como una posible opción para quienes no pueden o no quieren tomar dosis diarias.