Suche
Mein Konto
Σχέση
Jacot W, Firmin N, Roca L, et al. Επιδράσεις της προσαρμοσμένης από του στόματος θεραπείας συμπληρωμάτων βιταμίνης D στα επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D ορού σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού πρώιμου σταδίου: μια τυχαιοποιημένη δοκιμή φάσης III.Ann Oncol. 2016; 27:1235-1241.
Στόχοι
Να συγκρίνει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της υψηλής δόσης συμπληρωμάτων βιταμίνης D προσαρμοσμένης στα βασικά επίπεδα ανεπάρκειας με τη συμβατική συμπλήρωση βιταμίνης D σε γυναίκες με πρώιμο καρκίνο του μαστού. Οι δευτερεύοντες στόχοι περιελάμβαναν την αξιολόγηση της συμμόρφωσης και της ποιότητας ζωής (QoL).
Προσχέδιο
Πολυκεντρική, ανοιχτή, τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης III
Συμμέτοχος
Η μελέτη περιελάμβανε 195 γυναίκες. Όλες οι γυναίκες που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη είχαν ανεπάρκεια βιταμίνης D (<30 ng/mL), είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με επικουρική ή νεοεπικουρική χημειοθεραπεία για ιστολογικά επιβεβαιωμένο πρωτοπαθή πρώιμο καρκίνο του μαστού (EBC) τους τελευταίους 12 μήνες και είχαν κατάσταση απόδοσης της Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) <2. Γυναίκες με γνωστές αντιδράσεις υπερευαισθησίας στη βιταμίνη D ή σε ενώσεις ασβεστίου, γνωστές συννοσηρότητες που επηρεάζουν την ισορροπία της βιταμίνης D-ασβεστίου ή την υγεία των οστών ή με ταυτόχρονη λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Οι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία είτε σε ένα σχήμα συμπληρωμάτων βιταμίνης D προσαρμοσμένο στο βασικό επίπεδο ανεπάρκειας [προσαρμοσμένο (Τ) φτωχό. n=100; διάμεση ηλικία=51] ή ένα συμβατικό σχήμα [σκέλος ελέγχου (C). n=95; διάμεση ηλικία=49].
Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε 3 βασικά επίπεδα ανεπάρκειας βιταμίνης D (<10, 10-20 ή 20-30 ng/mL), θετικότητα ορμονικών υποδοχέων (ναι ή όχι) και εμμηνοπαυσιακή κατάσταση (περιεμμηνοπαυσιακή/προεμμηνοπαυσιακή ή εμμηνόπαυση).
παρέμβαση
Όλοι οι ασθενείς στο σκέλος Τ έλαβαν 100.000 IU βιταμίνης D3σύμφωνα με το ακόλουθο πρόγραμμα: ημέρες 1, 15, 28, 43 και 58 και μετά από 3 μήνες για τα αρχικά επίπεδα βιταμίνης D <10 ng/mL. Ημέρες 1, 15, 28 και 43 και μετά από 3 μήνες για βασικές τιμές 10-20 ng/ml. και τις ημέρες 1 και 15 και μετά από 3 μήνες για βασικές τιμές 20-30 ng/ml. Όλοι οι ασθενείς στο σκέλος C έλαβαν 400 IU βιταμίνης D ημερησίως3.
Αξιολογήθηκαν οι παράμετροι της μελέτης
Τα επίπεδα ασβεστίου και βιταμίνης D στον ορό αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη και κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης (6, 12, 18 και 24 μήνες). Τα επίπεδα βιταμίνης D μετρήθηκαν ως κυκλοφορούσα 25-υδροξυβιταμίνη D2(25[OH]D2) και 25(OH)D3για την παροχή συνολικών επιπέδων 25(OH)D στην κυκλοφορία.
Συνολικά, οι ελλείψεις βιταμινών και αντιοξειδωτικών θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στη θεραπεία του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένων εξατομικευμένων εξατομικευμένων στρατηγικών αξιολόγησης και αναπλήρωσης.
Μια 24ωρη εξέταση ασβεστίου ούρων πραγματοποιήθηκε την εβδομάδα πριν από τις επισκέψεις παρακολούθησης. Η ποιότητα ζωής μετρήθηκε χρησιμοποιώντας το Ερωτηματολόγιο Ποιότητας Ζωής Core 30 του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου (EORTC QLQ-C30) κατά την έναρξη και στο τέλος της περιόδου θεραπείας.
Ασφάλεια των από του στόματος δόσεων βιταμίνης D3και το ασβέστιο (μη καθορισμένη μορφή) που δόθηκαν στη μελέτη αξιολογήθηκαν με περιγραφική ανάλυση. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες βαθμολογήθηκαν σύμφωνα με τα Κοινά Κριτήρια Ορολογίας για Ανεπιθύμητες Ενέργειες (CTCAE) του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου (NCI).
Η συμμόρφωση με υψηλής δόσης ασυνεχές συμπλήρωμα βιταμίνης D (T-arm) μετρήθηκε ως ο αριθμός των αναφερόμενων φιαλιδίων που ελήφθησαν διαιρεμένος με τον αριθμό των φιαλιδίων που συνταγογραφήθηκαν (3, 5 ή 6 φιαλίδια, ανάλογα με την ανεπάρκεια βιταμίνης D), που αναφέρθηκε ως ποσοστό.
Παράμετροι στόχου
Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η ποσοστιαία αύξηση στην ομαλοποίηση των επιπέδων 25(OH)D στον ορό, που ορίστηκε ως το ελάχιστο επίπεδο στόχου 25(OH)D στο αίμα των 30 ng/mL. Οι δευτερεύουσες μετρήσεις περιελάμβαναν το ποσοστό ασθενών με φυσιολογικό επίπεδο βιταμίνης D στους 12, 18 και 24 μήνες και το ποσοστό ομαλοποίησης της 25(OH)D ορού σε διασταύρωση 6 μηνών στον πληθυσμό του C-arm ανά βραχίονα. Πρόσθετα τελικά σημεία περιελάμβαναν αποτελέσματα αξιολογήσεων ασφάλειας και ποιότητας ζωής.
Βασικές γνώσεις
Στους 6 μήνες, σημαντικά περισσότεροι ασθενείς στο σκέλος Τ είχαν ομαλοποιημένα επίπεδα βιταμίνης D ορού σε σύγκριση με το σκέλος C (30% έναντι 12,6%.Π=0,003); τα διάμεση επίπεδα βιταμίνης D 6 μηνών ήταν 28,1 ng/ml (σκέλος Τ) και 24,2 ng/ml (σκέλος C;Π<0,001). Στον συμμορφούμενο πληθυσμό, αναφέρθηκε κανονικοποίηση 6 μηνών στο 38,5% (n = 30) του σκέλους T και στο 16% (n = 12) του σκέλους C.
52 ασθενείς (55%) χωρίς ομαλοποίηση της βιταμίνης D από το σκέλος C άλλαξαν στο σκέλος Τ μετά από 6 μήνες. Μετά από 12 μήνες, το 44% αυτών των ασθενών (n=23) παρουσίασαν ομαλοποίηση. Οι διάμεσες τιμές στους 6 και 12 μήνες ήταν 23,9 ng/ml (8,1-29,6) και 28,6 ng/ml (16,3-53,0), αντίστοιχα (Π<0,001).
Η συμμόρφωση ήταν παρόμοια και στα δύο σκέλη. Το 67% του σκέλους T και το 68,4% του σκέλους C ανέφεραν ότι έπαιρναν τουλάχιστον το 80% του προγραμματισμένου ημερήσιου από του στόματος συμπληρώματος ασβεστίου. Τα συμπληρώματα βιταμίνης D και ασβεστίου ήταν καλά ανεκτά, χωρίς διαφορά στην τοξικότητα που σχετίζεται με τη θεραπεία μεταξύ των βραχιόνων (αναφέρθηκε 1 περίπτωση ασυμπτωματικής υπερασβεστιουρίας σε κάθε σκέλος).
Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ποιότητα ζωής μεταξύ των σκελών θεραπείας και ελέγχου στους 6 μήνες. Στους 6 μήνες, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη συνολική ποιότητα ζωής μεταξύ του κανονικοποιημένου και του ανεπαρκούς πληθυσμού. Ωστόσο, μια επιδείνωση της ποιότητας ζωής παρατηρήθηκε στην κανονικοποιημένη ομάδα κατά τη διάρκεια της άσκησης (Π=0,006) και γνωστικές λειτουργίες (Π=0,002), πόνος (Π=0,051) και δύσπνοια (Π=0,014) μεταξύ της βασικής γραμμής και μετά από 6 μήνες.
Συνέπειες της πρακτικής
Αυτή η μελέτη υποδηλώνει ότι η βασική ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι συχνή σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού (91,6%), κάτι που υποστηρίζεται από εκτεταμένα δεδομένα και συνάδει με αυτό που πολλοί από εμάς παρατηρούμε στην κλινική πράξη.1.2Αυτή η μελέτη υποδηλώνει επίσης ότι υψηλές δόσεις υγρής βιταμίνης D από το στόμα3Βελτίωση της ομαλοποίησης των επιπέδων της βιταμίνης D στον ορό σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν ομαλοποίηση με συμβατική δοσολογία (400 IU/ημέρα).
Υπάρχει μικρή διαμάχη ότι τα συμπληρώματα βιταμίνης D μπορούν να βελτιώσουν τα αποτελέσματα σε ασθενείς με ιστορικό καρκίνου του μαστού. Σε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση ασθενών με καρκίνο του μαστού από τους Maalmi et al3Συγκεντρωμένες εκτιμήσεις που συνέκριναν τα υψηλότερα (σταθμισμένο μέσο όρο 88 nmol/L) με τα χαμηλότερα (σταθμισμένα μέσα 41 nmol/L) ποσοστά ορού 25(OH)D έδειξαν 38% μειωμένο κίνδυνο θνησιμότητας από κάθε αιτία σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα βιταμίνης D (αναλογία κινδύνου [HR]: διάστημα εμπιστοσύνης 9% 2). [CI]: 0,49–0,78). Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι μια αύξηση κατά 20 nmol/L στο επίπεδο 25(OH)D στον ορό συσχετίστηκε με 18% μείωση της θνησιμότητας από κάθε αιτία (HR: 0,82, 95% CI: 0,75-0,88).
Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι δεν είναι η χορήγηση βιταμίνης D, αλλά ο κορεσμός των ασθενών που είναι θεραπευτικό.
Συγκεντρωτικές εκτιμήσεις που συνέκριναν τα υψηλότερα (σταθμισμένο μέσο όρο 88 nmol/L) με τα χαμηλότερα (σταθμισμένα κατά μέσο όρο 41 nmol/L) ποσοστά ορού 25(OH)D έδειξαν 43% μειωμένο κίνδυνο θνησιμότητας ειδικής για τον καρκίνο του μαστού σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα (HR: 0,57; 985% CI: 90,380). Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι δεν είναι η χορήγηση βιταμίνης D, αλλά ο κορεσμός των ασθενών που είναι θεραπευτικό.
Η διαλείπουσα δόση υψηλής δόσης βιταμίνης D είναι ένα σύνθετο δοσολογικό σχήμα σε σύγκριση με την από του στόματος ημερήσια δόση που συνιστάται συχνά στους ασθενείς από φυσικοπαθητικούς και ολοκληρωμένους παρόχους για συμπλήρωση βιταμίνης D. Αυτό έχει χρησιμοποιηθεί σε προηγούμενες μελέτες βιταμίνης D και αποδείχθηκε ασφαλές και αποτελεσματικό βραχυπρόθεσμα.4Ωστόσο, αρκετές μελέτες υποδηλώνουν ότι σπάνιες υψηλές δόσεις ή υψηλά φυσιολογικά επίπεδα 25-υδροξυχολικαλσιφερόλης στον ορό μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένο κίνδυνο πτώσεων στους ηλικιωμένους.5.6Το ερώτημα παραμένει: Αυτός ο πιο περίπλοκος τύπος δοσολογικού σχήματος προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με τα χαμηλότερα, ασφαλέστερα δοσολογικά σχήματα;
Προκαλούσε έκπληξη το γεγονός ότι η μελέτη δεν βρήκε βελτίωση στην ποιότητα ζωής, στις σωματικές και γνωστικές λειτουργίες, στον πόνο ή στη δύσπνοια μετά από 6 μήνες ομαλοποίησης. Προηγούμενες μη τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν περιγράψει μείωση της αρθραλγίας και αύξηση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού που πέτυχαν ομαλοποίηση της βιταμίνης D με αναστολείς αρωματάσης.7.8
Η πλειοψηφία των ασθενών στη μελέτη έλαβε νεοεπικουρική/επικουρική χημειοθεραπεία. Επομένως, οι επίμονες παρενέργειες της θεραπείας μπορεί να έχουν επηρεάσει τα αποτελέσματα. Επιπλέον, σχεδόν οι μισές γυναίκες ήταν μετεμμηνοπαυσιακές και το 72% της ομάδας Τ ήταν θετικές στους υποδοχείς οιστρογόνων, επομένως ο αριθμός των γυναικών που έπαιρναν αναστολείς αρωματάσης ήταν περιορισμένος σε αυτή τη μελέτη.
Τέλος, θα πρέπει να δοθεί προσοχή σε μια πραγματική επιδείνωση της ποιότητας ζωής - σωματική (Π=0,006) και γνωστικές λειτουργίες (Π=0,002), πόνος (Π=0,051) και δύσπνοια (Π=0,014) – μεταξύ της αρχικής τιμής και των 6 μηνών σε όσους ομαλοποίησαν τα επίπεδα βιταμίνης D στην κυκλοφορία. Μελλοντικές μελέτες θα χρειαστεί να καθορίσουν εάν αυτό είναι πραγματικά ένα έγκυρο αποτέλεσμα υψηλής δόσης, διαλείπουσας λήψης συμπληρωμάτων βιταμίνης D.
περιορισμούς
Οι συγγραφείς δεν αναφέρουν τον τύπο της από του στόματος βιταμίνης D3και το ασβέστιο που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη. Αναφέρουν "χοληκαλσιφερόλη" στις πληροφορίες συμπληρωματικής μεθόδου (που παρέχονται μέσω διαδικτυακού συνδέσμου, χωριστά από το δημοσιευμένο άρθρο). Στη συζήτηση της εργασίας αναφέρουν ότι δόθηκαν «φιαλίδια» για χορήγηση από το στόμα με σκοπό τη χρήση πολύ υψηλής δόσης για πιθανή επίτευξη φυσιολογικών τιμών ορού μετά από 6 μήνες. Και για προοπτική, αυτά τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με αυτά που αναφέρθηκαν από τους Crew et al. αναφέρθηκαν στη μελέτη τους για την αξιολόγηση της ζολεδρονάτης.9
Η μελέτη δεν εξέτασε την ημερήσια έκθεση στον ήλιο ή τη διατροφική πρόσληψη βιταμίνης D, δύο πιθανούς παράγοντες σύγχυσης.
Τέλος, οι Traub et al. σε μια καλά σχεδιασμένη συγκριτική ανάλυση της βιταμίνης D που διατίθεται στην αγορά, ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ της δοσολογίας της βιταμίνης D που αναφέρεται στην ετικέτα3Περιεκτικότητα σε συμπληρώματα διατροφής και παρέχει σύγκριση της αποτελεσματικότητας των μορφών κάψουλας, υγρών και δισκίων βιταμίνης D3στην επίτευξη αυξήσεων και ομαλοποίησης της βιταμίνης D ορού στους ανθρώπους.10Ενώ η δόση bolus του υγρού D3φαινόταν να είναι ανώτερη από την ημερήσια δόση από του στόματος μορφών χαμηλής δόσης (400 IU), δεν μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι δεν είναι μόνο η μορφή αλλά η ίδια η δόση.
Συνολικά, όλες οι ανεπάρκειες βιταμινών και μετάλλων θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη κατά τη θεραπεία του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένων εξατομικευμένων εξατομικευμένων στρατηγικών αξιολόγησης και αναπλήρωσης. Η βιταμίνη D έχει το μεγάλο πλεονέκτημα ότι είναι εύκολο να αξιολογηθεί μέσω εξετάσεων αίματος. Το βέλτιστο δοσολογικό σχήμα δεν έχει ακόμη αποφασιστεί. Αυτή η μελέτη προτείνει ότι πρέπει να είμαστε ανοιχτοί σε σπάνιες, μεγάλες δόσεις ως πιθανή επιλογή για όσους δεν μπορούν ή δεν θέλουν να λάβουν ημερήσιες δόσεις.