Suplementace vitaminu D na míru pro časnou rakovinu prsu

Vztah

Jacot W, Firmin N, Roca L a kol. Účinky přizpůsobené perorální suplementační terapie vitaminem D na hladiny 25-hydroxyvitaminu D v séru u pacientek s časným stadiu rakoviny prsu: randomizovaná studie fáze III.Ann Oncol. 2016;27:1235-1241.

Cíle

Porovnat bezpečnost a účinnost suplementace vysokými dávkami vitaminu D přizpůsobených výchozím hladinám deficitu s konvenčními suplementacemi vitaminu D u žen s časným karcinomem prsu. Sekundární cíle zahrnovaly hodnocení compliance a kvality života (QoL).

Návrh

Multicentrická, otevřená, randomizovaná studie fáze III

Účastník

Studie zahrnovala 195 žen; Všechny ženy zahrnuté do studie měly nedostatek vitaminu D (<30 ng/ml), byly v posledních 12 měsících léčeny adjuvantní nebo neoadjuvantní chemoterapií pro histologicky potvrzený primární časný karcinom prsu (EBC) a měly výkonnostní stav Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) <2. Ženy se známými reakcemi přecitlivělosti na vitamin D nebo sloučeniny vápníku, se známými komorbiditami ovlivňujícími rovnováhu vitaminu D a vápníku nebo zdraví kostí nebo se současným suplementací vitaminu D byly ze studie vyloučeny. Účastníci byli náhodně rozděleni buď do režimu suplementace vitaminu D, přizpůsobeného základní hladině deficitu [na míru (T) chudé; n=100; střední věk=51] nebo konvenční režim [kontrolní (C) rameno; n=95; střední věk = 49].

Účastníci byli stratifikováni do 3 základních hladin deficitu vitaminu D (<10, 10–20 nebo 20–30 ng/ml), pozitivity hormonálních receptorů (ano nebo ne) a menopauzálního stavu (perimenopauza/premenopauza nebo menopauza).

zásah

Všichni pacienti v rameni T dostávali 100 000 IU vitaminu D₃podle následujícího plánu: 1., 15., 28., 43. a 58. den a po 3 měsících pro výchozí hladiny vitaminu D <10 ng/ml; 1., 15., 28. a 43. den a po 3 měsících pro výchozí hodnoty 10-20 ng/ml; a ve dnech 1 a 15 a po 3 měsících pro výchozí hodnoty 20-30 ng/ml. Všichni pacienti v rameni C dostávali 400 IU vitaminu D denně₃.

Hodnotily se parametry studie

Hladiny vápníku a vitaminu D v séru byly hodnoceny na začátku a během sledování (6, 12, 18 a 24 měsíců). Hladiny vitaminu D byly měřeny jako cirkulující 25-hydroxyvitamin D₂(25[OH]D₂) a 25(OH)D₃k zajištění celkové cirkulující hladiny 25(OH)D.

Celkově by se při léčbě rakoviny měl brát v úvahu nedostatek vitamínů a antioxidantů, včetně individuálně přizpůsobeného hodnocení a strategií doplňování.

Týden před kontrolními návštěvami byl proveden 24hodinový močový kalciový test. QoL byla měřena pomocí dotazníku kvality života Core 30 (EORTC QLQ-C30) Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) na začátku a na konci období léčby.

Bezpečnost perorálních dávek vitaminu D₃a vápník (nespecifikovaná forma) uvedené ve studii byly hodnoceny deskriptivní analýzou. Nežádoucí účinky byly hodnoceny podle společných terminologických kritérií pro nežádoucí účinky (CTCAE) Národního institutu pro rakovinu (NCI).

Dodržování vysokých dávek přerušovaného doplňování vitaminu D (T-rameno) bylo měřeno jako počet hlášených odebraných lahviček dělený počtem předepsaných lahviček (3, 5 nebo 6 lahviček, v závislosti na nedostatku vitaminu D), uváděných v procentech.

Cílové parametry

Primárním cílovým parametrem bylo procentuální zvýšení normalizace hladin 25(OH)D v séru, definované jako minimální cílová hladina 25(OH)D v krvi 30 ng/ml. Sekundární měření zahrnovala procento pacientů s normální hladinou vitaminu D ve 12, 18 a 24 měsících a procento normalizace 25(OH)D v séru po 6 měsících zkřížené v populaci C ramene na rameno. Další koncové body zahrnovaly výsledky hodnocení bezpečnosti a kvality života.

Klíčové poznatky

Po 6 měsících mělo významně více pacientů v rameni T normalizované hladiny vitaminu D v séru ve srovnání s ramenem C (30 % vs. 12,6 %;P=0,003); střední 6měsíční hladiny vitaminu D byly 28,1 ng/ml (rameno T) a 24,2 ng/ml (rameno C;P<0,001). V vyhovující populaci byla 6měsíční normalizace hlášena u 38,5 % (n = 30) ramene T a 16 % (n = 12) ramene C.

52 pacientů (55 %) bez normalizace vitaminu D z ramene C přešlo po 6 měsících na rameno T. Po 12 měsících došlo u 44 % těchto pacientů (n=23) k normalizaci. Střední hodnoty po 6 a 12 měsících byly 23,9 ng/ml (8,1-29,6) a 28,6 ng/ml (16,3-53,0), v tomto pořadí (P<0,001).

Compliance byla podobná v obou ramenech; 67 % ve skupině T a 68,4 % ve skupině C uvedlo užívání alespoň 80 % plánovaného denního perorálního doplňku vápníku. Vitamin D a suplementace vápníku byly dobře tolerovány, bez rozdílu v toxicitě související s léčbou mezi rameny (1 případ asymptomatické hyperkalciurie byl hlášen v každém rameni).

Mezi léčebnou a kontrolní skupinou nebyl po 6 měsících pozorován žádný statisticky významný rozdíl v kvalitě života. Po 6 měsících nebyl mezi normalizovanou a deficitní populací žádný významný rozdíl v celkové kvalitě života. Zhoršení QoL však bylo pozorováno v normalizované skupině během cvičení (P=0,006) a kognitivní funkce (P=0,002), bolest (P=0,051) a dušnost (P=0,014) mezi výchozí hodnotou a po 6 měsících.

Praktické důsledky

Tato studie naznačuje, že výchozí nedostatek vitaminu D je běžný u pacientek s rakovinou prsu (91,6 %), což je podpořeno rozsáhlými údaji a v souladu s tím, co mnozí z nás pozorují v klinické praxi.^1.2Tato studie také naznačuje, že vysoké dávky perorálního tekutého vitaminu D₃Zlepšení normalizace sérových hladin vitaminu D u pacientů, kteří nedosáhnou normalizace konvenčním dávkováním (400 IU/den).

Existuje jen malá kontroverze, že suplementace vitaminem D může zlepšit výsledky u pacientek s rakovinou prsu v anamnéze. V systematickém přehledu a metaanalýze pacientek s rakovinou prsu Maalmi et al³Sdružené odhady porovnávající nejvyšší (vážený průměr 88 nmol/l) s nejnižšími (vážený průměr 41 nmol/l) kvantily séra 25(OH)D ukázaly o 38 % snížené riziko úmrtnosti ze všech příčin u pacientů s vysokou hladinou vitaminu D (poměr rizika [HR]: 0,62; 95% interval spolehlivosti). [CI]: 0,49–0,78). Další analýza ukázala, že zvýšení sérové ​​hladiny 25(OH)D o 20 nmol/l bylo spojeno s 18% snížením mortality ze všech příčin (HR: 0,82; 95% CI: 0,75-0,88).

Z těchto údajů vyplývá, že terapeutické není podávání vitaminu D, ale spíše nasycení pacientů.

Sdružené odhady porovnávající nejvyšší (vážený průměr 88 nmol/l) s nejnižšími (vážený průměr 41 nmol/l) kvantily séra 25(OH)D ukázaly o 43 % snížené riziko specifické úmrtnosti na karcinom prsu u pacientek s vysokými hladinami (HR: 0,57; 95% CI: 0,38-0,84). Z těchto údajů vyplývá, že terapeutické není podávání vitaminu D, ale spíše nasycení pacientů.

Intermitentní vysokobolusové dávkování vitaminu D je komplexní dávkovací schéma ve srovnání s orálním denním dávkováním, které pacientům často doporučují naturopatické a integrační poskytovatelé pro suplementaci vitaminu D. To bylo použito v předchozích studiích vitaminu D a ukázalo se, že je v krátkodobém horizontu bezpečné a účinné.⁴Několik studií však naznačuje, že vzácné vysoké dávky nebo vysoké normální sérové ​​hladiny 25-hydroxycholicalciferolu mohou vést ke zvýšenému riziku pádů u starších osob.^5.6Otázkou zůstává: Nabízí tento komplexnější typ dávkovacího režimu dostatečné výhody oproti nižším, bezpečnějším dávkovacím režimům?

Bylo překvapivé, že studie nezjistila žádné zlepšení kvality života, fyzických a kognitivních funkcí, bolesti nebo dušnosti po 6 měsících normalizace. Předchozí nerandomizované studie popsaly pokles artralgie a zvýšení QoL u pacientek s karcinomem prsu, které dosáhly normalizace vitaminu D na inhibitorech aromatázy.^7.8

Většina pacientů ve studii dostávala neoadjuvantní/adjuvantní chemoterapii. Výsledky proto mohly ovlivnit přetrvávající vedlejší účinky léčby. Navíc téměř polovina žen byla po menopauze a 72 % ze skupiny T bylo pozitivních na estrogenové receptory, takže počet žen užívajících inhibitory aromatázy byl v této studii omezený.

Konečně je třeba věnovat pozornost skutečnému zhoršení kvality života – fyzického (P=0,006) a kognitivní funkce (P=0,002), bolest (P=0,051) a dušnost (P=0,014) – mezi výchozí hodnotou a 6 měsíci u těch, kteří normalizovali své hladiny cirkulujícího vitaminu D. Budoucí studie budou muset určit, zda je to skutečně platný výsledek přerušovaného suplementace vysokými dávkami vitaminu D.

omezení

Autoři neuvádějí typ perorálního vitaminu D₃a vápník použitý ve studii. Uvádějí „cholekalciferol“ v doplňkových informacích o metodě (poskytnutých prostřednictvím online odkazu, odděleně od publikovaného článku). V diskusi k článku uvádějí, že „lahvičky“ byly podávány k perorálnímu podání se záměrem použít velmi vysoké dávkování, aby bylo možné dosáhnout normálních sérových hodnot po 6 měsících. A pro perspektivu jsou tyto výsledky podobné těm, které uvádí Crew et al. ve své studii hodnotící zoledronát.⁹

Studie se nezabývala denním sluněním nebo příjmem vitaminu D ve stravě, což jsou dva potenciální matoucí faktory.

Konečně, Traub a kol. v dobře navržené srovnávací analýze vitaminu D dostupného na trhu, že existují významné rozdíly mezi dávkováním vitaminu D uvedeným na etiketě₃Obsah v doplňcích stravy a poskytuje srovnání účinnosti kapslí, tekutých a tabletových forem vitaminu D₃při dosahování zvýšení a normalizace sérového vitaminu D u lidí.¹⁰Zatímco bolusová dávka tekutiny D₃se zdálo být lepší než denní dávkování nízkodávkových perorálních forem (400 IU), nemůžeme si být jisti, že nejde jen o formu, ale o dávku samotnou.

Celkově by při léčbě rakoviny měly být vždy brány v úvahu všechny nedostatky vitamínů a minerálů, včetně individuálně přizpůsobeného hodnocení a strategií doplňování. Vitamin D má velkou výhodu v tom, že se dá snadno vyhodnotit pomocí krevních testů. O optimálním dávkovacím režimu nebylo dosud rozhodnuto. Tato studie naznačuje, že bychom měli být otevřeni občasným velkým dávkám jako možné možnosti pro ty, kteří nejsou schopni nebo ochotni užívat denní dávky.