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Relazione
Sobieraj DM, Martinez BK, Hernandez AV, et al. Effetti collaterali dei trattamenti farmacologici per la depressione maggiore negli anziani.J Am Geriatr Soc. 2019;67(8):1571-1581.
Obiettivo
Valutare gli effetti collaterali degli antidepressivi farmacologici per il trattamento del disturbo depressivo maggiore (MDD) negli adulti di età pari o superiore a 65 anni.
Bozza
Meta-analisi di 19 studi randomizzati controllati e 2 studi osservazionali, la maggior parte dei quali considerava il trattamento nella fase acuta (<12 settimane) del disturbo depressivo maggiore di gravità moderata.
Partecipante
I pazienti di età pari o superiore a 65 anni con disturbo depressivo maggiore che assumevano antidepressivi a basso dosaggio, inclusi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), bupropione, mirtazapina, trazodone, vilazodone o vortioxetina, sono stati confrontati con pazienti trattati con altri antidepressivi. Placebo o terapia non farmacologica.
Parametri dello studio valutati
Sono stati valutati gli eventi avversi durante il trattamento del disturbo depressivo maggiore, come aritmie, deterioramento cognitivo, cadute, fratture, ospedalizzazioni, mortalità e prolungamento dell'intervallo QTc. Sono stati valutati anche gli eventi avversi gravi e le interruzioni dovute a eventi avversi.
Misure di esito primarie
I diversi trattamenti farmacologici sono stati confrontati in termini di frequenza degli eventi avversi.
Approfondimenti chiave
Ci sono stati 3 risultati chiave in questa meta-analisi:
- Bei Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter waren sowohl SSRIs als auch SNRIs mit signifikant mehr Studienabbrüchen aufgrund allgemeiner unerwünschter Ereignisse verbunden als Placebo.
- In der akuten Phase der Behandlung (< 12 Wochen) traten bei Patienten, denen SNRIs, aber keine SSRIs verschrieben wurden, im Vergleich zu Placebo häufiger unerwünschte Ereignisse auf.
- Das SNRI Duloxetin erhöhte spezifisch und signifikant die Anzahl der Stürze bei älteren Patienten, insbesondere bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine Tatsache, die in den ursprünglichen Studien zu wenig berichtet wurde.
Implicazioni pratiche
Sintomi depressivi significativi sono comuni negli anziani, con tassi compresi tra il 15% e il 20% negli adulti che vivono in comunità e più elevati in quelli con una malattia medica o in un istituto.1I sintomi della depressione negli anziani possono presentarsi in modo diverso rispetto ai non anziani. Di conseguenza, la depressione potrebbe non soddisfare i criteri abituali della depressione maggiore. In generale, i pazienti più anziani sperimentano più disturbi somatici e sintomi cognitivi, con meno disturbi di umore triste o disforico. Spesso la depressione nelle persone anziane viene vista come agitazione, ipocondria o sindrome di demenza, e queste spesso possono manifestarsi senza lamentare tristezza.2.3
Gli antidepressivi soggetti a prescrizione rappresentano una preoccupazione per i pazienti anziani a causa del rilascio più lento dei farmaci e della maggiore probabilità di interazioni farmacologiche, poiché questa popolazione generalmente assume più farmaci. L’American Geriatric Society raccomanda che gli SSRI e gli antidepressivi triciclici (TCA) non debbano essere prescritti agli anziani con una storia o un rischio significativo di cadute o fratture.4A causa della loro capacità di aumentare i livelli di acetilcolina, i TCA non sono generalmente raccomandati per l’assistenza agli anziani.
Questo studio è un utile promemoria del fatto che anche tra i farmaci considerati “più sicuri” per gli anziani, ci sono ancora preoccupazioni sul profilo rischio-beneficio di questi farmaci. Con questo in mente, la medicina naturopatica potrebbe servire bene questa popolazione fornendo un piano di trattamento della salute mentale più completo.
I pazienti più anziani possono essere maggiormente a rischio di non risposta ai farmaci inizialmente selezionati e sembrano essere maggiormente a rischio di depressione ricorrente una volta raggiunta la remissione.5
Date queste informazioni sugli eventi avversi e il fatto che i pazienti più anziani sono a maggior rischio di recidiva, noi come medici naturopati dobbiamo sforzarci di offrire ai nostri pazienti raccomandazioni di trattamenti naturali che abbiano chiari benefici nella cura della patologia di base della malattia depressiva. Ad esempio, è noto che l’atrofia dell’ippocampo è un segno di depressione e declino cognitivo. Uno studio su 120 anziani affetti da demenza ha mostrato che i soggetti che eseguivano esercizi aerobici di moderata intensità 3 giorni a settimana per 1 anno mostravano un aumento del volume dell’ippocampo (del 2%) e questa attività ha effettivamente invertito qualsiasi perdita di volume cerebrale correlata all’età. La perdita cerebrale prevista è stata osservata nei soggetti di controllo che non hanno eseguito esercizio aerobico, ma hanno eseguito solo stretching e allenamento muscolare.6
Anche tra i farmaci considerati “più sicuri” per gli anziani, ci sono ancora preoccupazioni sul profilo rischio-beneficio di questi farmaci.
Anche semplici integratori per lo stile di vita possono essere utili. In uno studio di coorte durato 10 anni su oltre 50.000 donne anziane, i ricercatori hanno scoperto che coloro che bevevano da 2 a 3 tazze al giorno avevano un rischio di depressione inferiore del 15% rispetto a coloro che bevevano 1 tazza o meno di caffè contenente caffeina a settimana, e coloro che bevevano 4 tazze o più avevano un rischio inferiore del 20%. Per le persone anziane inclini alla depressione, il consumo quotidiano di caffè contenente caffeina può essere utile.7Altri studi hanno trovato questo supporto ormonale8 war hilfreich bei behandlungsresistenten depressiven älteren Frauen und bei der Behandlung von Bleiexposition9può migliorare la funzione cognitiva.
L’integrazione non farmacologica può anche aiutare a evitare la necessità di farmaci. Studi di risonanza magnetica su pazienti geriatrici depressi hanno scoperto che gli squilibri nella corteccia prefrontale potrebbero essere corretti con l’uso di acetil-L-carnitina.10La terapia con olio di pesce a basso dosaggio in 66 pazienti anziani (1.000 mg totali, suddivisi in circa 300 mg di EPA e DHA) ha fornito un beneficio clinico e ha avuto un effetto molto maggiore rispetto al placebo in un altro studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. che hanno mostrato differenze significative nella scala della depressione geriatrica dopo aver tenuto conto di fattori confondenti come la massa corporea, la disfunzione tiroidea e il colesterolo.11
restrizioni
Nel complesso, sebbene questa analisi sia stata forte e utile, vale la pena notare alcune limitazioni.
Innanzitutto, e soprattutto, le dosi di antidepressivi studiate riflettevano il limite inferiore (o la metà inferiore) dell’intervallo abituale raccomandato per gli anziani. In secondo luogo, nessuno degli studi esaminati era effettivamente progettato per valutare gli eventi avversi. In terzo luogo, le analisi su cui si basavano questi risultati escludevano i pazienti con comorbilità multiple o altre malattie neuropsichiatriche come la demenza o un alto rischio di suicidio. Queste prime 3 limitazioni prese insieme potrebbero aver portato a una sottosegnalazione degli eventi avversi.
Poiché per alcuni farmaci erano disponibili solo singoli studi randomizzati e controllati, gli autori hanno affermato che la loro capacità di rilevare gli effetti collaterali di bupropione, mirtazapina, trazodone o vortioxetina era limitata. Pertanto, anche questi farmaci possono essere motivo di preoccupazione.
Infine, poiché gli autori non disponevano di dati che consentissero loro di valutare se i danni differissero in base al sesso del paziente, non possiamo dire se queste informazioni si applichino in modo sproporzionato agli uomini o alle donne.