Υψηλότερη συχνότητα παρενεργειών σε ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν αντικαταθλιπτικά

Σχέση

Sobieraj DM, Martinez BK, Hernandez AV, et al. Παρενέργειες φαρμακολογικών θεραπειών για μείζονα κατάθλιψη σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας.J Am Geriatr Soc. 2019;67(8):1571-1581.

Σκοπός

Για την αξιολόγηση των παρενεργειών των φαρμακολογικών αντικαταθλιπτικών για τη θεραπεία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής (MDD) σε ενήλικες ηλικίας 65 ετών και άνω.

Προσχέδιο

Μετα-ανάλυση 19 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών και 2 μελετών παρατήρησης, οι περισσότερες από τις οποίες εξέτασαν τη θεραπεία στην οξεία φάση (<12 εβδομάδες) της μέτριας σοβαρότητας MDD.

Συμμέτοχος

Ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω με MDD που έπαιρναν αντικαταθλιπτικά χαμηλής δόσης, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), των αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRIs), της βουπροπιόνης, της μιρταζαπίνης, της τραζοδόνης, της βιλαζοδόνης ή άλλων αντιπρεσών συγκρίθηκαν με ασθενείς που λάμβαναν αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Εικονικό φάρμακο ή μη φαρμακολογική θεραπεία.

Αξιολογήθηκαν οι παράμετροι της μελέτης

Ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη θεραπεία της MDD, όπως αρρυθμίες, γνωστική εξασθένηση, πτώσεις, κατάγματα, νοσηλεία, θνησιμότητα και παράταση του QTc, αξιολογήθηκαν. Αξιολογήθηκαν επίσης σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και διακοπή της θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών.

Μέτρα πρωτογενούς αποτελέσματος

Οι διαφορετικές φαρμακολογικές θεραπείες συγκρίθηκαν ως προς τη συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών.

Βασικές γνώσεις

Υπήρχαν 3 βασικά ευρήματα σε αυτή τη μετα-ανάλυση:

1. Bei Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter waren sowohl SSRIs als auch SNRIs mit signifikant mehr Studienabbrüchen aufgrund allgemeiner unerwünschter Ereignisse verbunden als Placebo.
2. In der akuten Phase der Behandlung (< 12 Wochen) traten bei Patienten, denen SNRIs, aber keine SSRIs verschrieben wurden, im Vergleich zu Placebo häufiger unerwünschte Ereignisse auf.
3. Das SNRI Duloxetin erhöhte spezifisch und signifikant die Anzahl der Stürze bei älteren Patienten, insbesondere bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine Tatsache, die in den ursprünglichen Studien zu wenig berichtet wurde.

Συνέπειες της πρακτικής

Σημαντικά συμπτώματα κατάθλιψης είναι κοινά στους ηλικιωμένους, με ποσοστά 15% έως 20% σε ενήλικες που κατοικούν στην κοινότητα και υψηλότερα σε άτομα με ιατρική ασθένεια ή σε ίδρυμα.¹Τα συμπτώματα κατάθλιψης στους ηλικιωμένους μπορεί να εμφανίζονται διαφορετικά από ότι στους μη ηλικιωμένους. Ως αποτέλεσμα, η κατάθλιψη μπορεί να μην πληροί τα συνήθη κριτήρια για μείζονα κατάθλιψη. Γενικά, οι ηλικιωμένοι ασθενείς εμφανίζουν περισσότερα σωματικά παράπονα και γνωστικά συμπτώματα, με λιγότερα παράπονα θλιβερής ή δυσφορικής διάθεσης. Συχνά η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους αντιμετωπίζεται ως διέγερση, υποχονδρία ή σύνδρομο άνοιας και αυτά μπορεί συχνά να εμφανιστούν χωρίς παράπονα λύπης.^2.3

Τα συνταγογραφούμενα αντικαταθλιπτικά προκαλούν ανησυχία για τους ηλικιωμένους ασθενείς λόγω της βραδύτερης απελευθέρωσης των φαρμάκων καθώς και της μεγαλύτερης πιθανότητας αλληλεπιδράσεων με φάρμακα, καθώς αυτός ο πληθυσμός γενικά παίρνει περισσότερα φάρμακα. Η Αμερικανική Γηριατρική Εταιρεία συνιστά ότι οι SSRI και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA) δεν πρέπει να συνταγογραφούνται σε ηλικιωμένους με ιστορικό ή σημαντικό κίνδυνο πτώσεων ή καταγμάτων.⁴Λόγω της ικανότητάς τους να αυξάνουν τα επίπεδα ακετυλοχολίνης, τα TCA γενικά δεν συνιστώνται για φροντίδα ηλικιωμένων.

Αυτή η μελέτη είναι μια χρήσιμη υπενθύμιση ότι ακόμη και μεταξύ των φαρμάκων που θεωρούνται «ασφαλέστερα» για τους ηλικιωμένους, εξακολουθούν να υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με το προφίλ οφέλους-κινδύνου αυτών των φαρμάκων. Έχοντας αυτό κατά νου, η φυσικοπαθητική ιατρική θα μπορούσε να εξυπηρετήσει καλά αυτόν τον πληθυσμό παρέχοντας ένα πιο ολοκληρωμένο πρόγραμμα θεραπείας ψυχικής υγείας.

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο μη ανταπόκρισης σε αρχικά επιλεγμένα φάρμακα και φαίνεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπιάζουσας κατάθλιψης μόλις επιτευχθεί ύφεση.⁵

Δεδομένων αυτών των πληροφοριών σχετικά με ανεπιθύμητες ενέργειες και του γεγονότος ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής, εμείς ως φυσιοπαθητικοί γιατροί πρέπει να προσπαθήσουμε να προσφέρουμε στους ασθενείς μας συστάσεις φυσικής θεραπείας που έχουν σαφή οφέλη στη θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας της καταθλιπτικής νόσου. Για παράδειγμα, η ατροφία του ιππόκαμπου είναι γνωστό ότι αποτελεί ένδειξη κατάθλιψης και γνωστικής έκπτωσης. Μια μελέτη 120 ηλικιωμένων με άνοια έδειξε ότι τα άτομα που εκτελούσαν μέτριας έντασης αερόβια άσκηση 3 ημέρες την εβδομάδα για 1 χρόνο εμφάνισαν αυξημένο όγκο ιππόκαμπου (κατά 2%) και αυτή η δραστηριότητα αντιστράφηκε αποτελεσματικά σε οποιαδήποτε απώλεια όγκου εγκεφάλου σχετιζόμενη με την ηλικία. Η αναμενόμενη απώλεια εγκεφάλου παρατηρήθηκε σε άτομα ελέγχου που δεν έκαναν αερόβια άσκηση, αλλά αντ' αυτού έκαναν μόνο διατάσεις και προπόνηση μυών.⁶

Ακόμη και μεταξύ των φαρμάκων που θεωρούνται «ασφαλέστερα» για τους ηλικιωμένους, εξακολουθούν να υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με το προφίλ κινδύνου-οφέλους αυτών των φαρμάκων.

Τα απλά συμπληρώματα για τον τρόπο ζωής μπορούν επίσης να έχουν αξία. Σε μια 10ετή μελέτη κοόρτης σε περισσότερες από 50.000 ηλικιωμένες γυναίκες, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι όσες έπιναν 2 έως 3 φλιτζάνια την ημέρα είχαν 15% χαμηλότερο κίνδυνο κατάθλιψης σε σύγκριση με εκείνες που έπιναν 1 φλιτζάνι ή λιγότερο καφέ την εβδομάδα και όσες έπιναν 4 φλιτζάνια ή περισσότερο είχαν 20% χαμηλότερο κίνδυνο. Για τους ηλικιωμένους που είναι επιρρεπείς στην κατάθλιψη, η καθημερινή κατανάλωση καφέ με καφεΐνη μπορεί να είναι χρήσιμη.⁷Άλλες μελέτες έχουν βρει αυτήν την ορμονική υποστήριξη⁸ήταν χρήσιμη σε ανθεκτικές στη θεραπεία καταθλιπτικές ηλικιωμένες γυναίκες και στη θεραπεία της έκθεσης σε μόλυβδο⁹μπορεί να βελτιώσει τη γνωστική λειτουργία.

Τα μη φαρμακολογικά συμπληρώματα μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην αποφυγή της ανάγκης για φαρμακευτική αγωγή. Μελέτες μαγνητικής τομογραφίας σε γηριατρικούς ασθενείς με κατάθλιψη διαπίστωσαν ότι οι ανισορροπίες στον προμετωπιαίο φλοιό θα μπορούσαν να διορθωθούν με τη χρήση ακετυλο-L-καρνιτίνης.¹⁰Η θεραπεία χαμηλής δόσης ιχθυελαίου σε 66 ηλικιωμένους ασθενείς (συνολικά 1.000 mg, κατανεμημένα σε περίπου 300 mg EPA και DHA) παρείχε κλινικό όφελος και είχε πολύ μεγαλύτερη επίδραση από το εικονικό φάρμακο σε μια άλλη διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή. η οποία έδειξε σημαντικές διαφορές στην κλίμακα γηριατρικής κατάθλιψης αφού συνυπολογίστηκαν συγχυτικοί παράγοντες όπως η μάζα σώματος, η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς και η χοληστερόλη.¹¹

περιορισμούς

Συνολικά, αν και αυτή η ανάλυση ήταν ισχυρή και χρήσιμη, αξίζει να σημειωθούν ορισμένοι περιορισμοί.

Πρώτον και πιο σημαντικό, οι δόσεις αντικαταθλιπτικών που μελετήθηκαν αντανακλούσαν το κατώτερο όριο (ή το χαμηλότερο μισό) του συνιστώμενου συνήθους εύρους για τους ηλικιωμένους. Δεύτερον, καμία από τις μελέτες που εξετάστηκαν δεν σχεδιάστηκε στην πραγματικότητα για την αξιολόγηση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Τρίτον, οι αναλύσεις στις οποίες βασίστηκαν αυτά τα αποτελέσματα απέκλεισαν ασθενείς με πολλαπλές συννοσηρότητες ή άλλες νευροψυχιατρικές ασθένειες όπως άνοια ή υψηλό κίνδυνο αυτοκτονίας. Αυτοί οι 3 πρώτοι περιορισμοί μαζί μπορεί να είχαν ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή αναφορά ανεπιθύμητων ενεργειών.

Επειδή μόνο μεμονωμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές ήταν διαθέσιμες για ορισμένα φάρμακα, οι συγγραφείς είπαν ότι ήταν περιορισμένες στην ικανότητά τους να ανιχνεύουν τις παρενέργειες της βουπροπιόνης, της μιρταζαπίνης, της τραζοδόνης ή της βορτιοξετίνης. Επομένως, αυτά τα φάρμακα μπορεί επίσης να είναι αιτία ανησυχίας.

Τέλος, επειδή οι συγγραφείς δεν διέθεταν δεδομένα που τους επέτρεπαν να εκτιμήσουν εάν οι βλάβες διέφεραν ανάλογα με το φύλο των ασθενών, δεν μπορούμε να πούμε εάν αυτές οι πληροφορίες ισχύουν δυσανάλογα σε άνδρες ή γυναίκες.