Ιχθυέλαιο για την πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων

Σχέση

Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, et al. Ωμέγα-3 λιπαρά οξέα για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 7:CD003177.

Σκοπός

Να αξιολογήσει τις επιπτώσεις της αυξημένης πρόσληψης ψαριών και ωμέγα-3 λιπαρών οξέων φυτικής προέλευσης στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες, στα καρδιαγγειακά επεισόδια, στο λίπος και στα λιπίδια.

Προσχέδιο

Οι συγγραφείς διεξήγαγαν μια συστηματική ανασκόπηση των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) που προσδιορίστηκαν με αναζήτηση πολλαπλών βάσεων δεδομένων: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE και βάσεις δεδομένων Embase έως τον Απρίλιο του 2017 και ClinicalTrials.gov και η εγγραφή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας Διεθνούς Κλινικές Δοκιμές μέχρι τον Σεπτέμβριο του 201.

Οι συγγραφείς συμπεριέλαβαν μόνο RCT που διήρκεσαν τουλάχιστον 12 μήνες και συνέκριναν τα συμπληρώματα διατροφής ή/και την παροχή συμβουλών για την αύξηση των πολυακόρεστων ωμέγα-3 λιπαρών οξέων ψαριών (μακράς αλυσίδας ωμέγα-3 λιπαρά οξέα). [LCn3]) ή πρόσληψη φυτών (άλφα-λινολενικό οξύ [ALA]) σε σύγκριση με τη συνήθη ή χαμηλότερη πρόσληψη.

Συμμέτοχος

Η βιβλιογραφική έρευνα αποκάλυψε 79 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) με συνολικά 112.059 ενήλικες με διαφορετικούς καρδιαγγειακούς κινδύνους. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες προέρχονταν από χώρες υψηλού εισοδήματος.

Μεθοδολογία μελέτης

Δύο συγγραφείς ανασκόπησης αξιολόγησαν ανεξάρτητα τις μελέτες για συμπερίληψη, εξήγαγαν δεδομένα και αξιολόγησαν την εγκυρότητα. Οι συγγραφείς διεξήγαγαν ξεχωριστές μετα-αναλύσεις τυχαίων επιδράσεων για παρεμβάσεις ALA και LCn3 και αξιολόγησαν τις σχέσεις δόσης-απόκρισης με μετα-παλίνδρομο.

Η διάρκεια του πειράματος ήταν μεταξύ 12 και 72 μηνών. Οι περισσότερες μελέτες αξιολόγησαν τη συμπλήρωση LCn3 με κάψουλες, αλλά ορισμένες χρησιμοποίησαν τρόφιμα πλούσια σε LCn3 ή πλούσια σε ALA ή εμπλουτισμένα τρόφιμα ή διατροφικές συμβουλές. Οι παρεμβάσεις συγκρίθηκαν είτε με εικονικό φάρμακο είτε με τη συνήθη δίαιτα.

Παράμετροι στόχου

Θνησιμότητα από όλες τις αιτίες, καρδιαγγειακή θνησιμότητα, καρδιαγγειακά συμβάντα, αρρυθμία, εγκεφαλικό επεισόδιο και στεφανιαία νόσο.

Βασικές γνώσεις

Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η αύξηση του ιχθυελαίου (LCn3) είχε μικρή ή καθόλου επίδραση σε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα αποτελέσματα:

• Gesamtmortalität (relatives Risiko [RR]: 0,98; 95 % Konfidenzintervall [CI]: 0,90-1,03)
• Kardiovaskuläre Mortalität (RR: 0,95; 95 % KI: 0,87-1,03)
• Kardiovaskuläre Ereignisse (RR: 0,99; 95 % KI: 0,94-1,04)
• Koronare Herzkrankheit (KHK) Sterblichkeit (RR: 0,93; 95 % KI: 0,79-1,09)
• Schlaganfall (RR: 1,06; 95 % KI: 0,96-1,16)
• Arrhythmie (RR: 0,97, 95 % KI: 0,90-1,05)

Αν και το LCn3 φάνηκε να μειώνει ελαφρώς τα συμβάντα CHD (RR: 0,93, 95% CI: 0,88–0,97), αυτά τα αποτελέσματα δεν διατηρήθηκαν στις αναλύσεις ευαισθησίας.

Εκτός από την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων, υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους ασθενείς να λαμβάνουν ιχθυέλαιο.

Κατέληξαν επίσης στο συμπέρασμα ότι η αυξημένη πρόσληψη ωμέγα-3 λιπαρών οξέων φυτικής προέλευσης (ALA) είναι πιθανό να έχει μικρή έως καθόλου επίδραση στα:

• Gesamtmortalität (RR: 1,01; 95 % KI: 0,84 -1,20)
• Kardiovaskuläre Mortalität (RR: 0,96; 95 % KI: 0,74-1,25)
• KHK-Ereignisse (RR: 1,00; 95 % KI: 0,80-1,22)

Η αύξηση της πρόσληψης ALA μπορεί να μειώσει ελαφρώς τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων (από 4,8% σε 4,7%· RR: 0,95· 95% CI: 0,83-1,07) και πιθανώς μειώνει τον κίνδυνο θνησιμότητας από ΣΝ (από 1,1% σε 1,0%· RR: 95%. 0,72-1,26). Οι επιδράσεις του ALA στο εγκεφαλικό είναι ασαφείς.

Συνέπειες της πρακτικής

Αυτή η μελέτη είναι μια ανασκόπηση του Cochrane, ένα όνομα πιθανότατα γνωστό στους περισσότερους από εμάς. Επειδή η βάση δεδομένων Cochrane είναι μια κορυφαία βάση δεδομένων συστηματικών ανασκοπήσεων στον τομέα της υγείας,¹Αυτή η μελέτη που εξετάζει τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων έχει βάρος στον κόσμο της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία.

Από τις αρχές της δεκαετίας του 1970, όταν οι Bang και Dyerberg ανέφεραν ότι οι Εσκιμώοι της Γροιλανδίας είχαν αξιοζήλευτα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα και χαμηλά ποσοστά καρδιακών παθήσεων, η κατανάλωση ιχθυελαίου και ψαριών προτάθηκε ως μέσο προστασίας από καρδιαγγειακές παθήσεις.^2.3Ωστόσο, πρόσφατα υπήρξε συζήτηση σχετικά με το εάν το ιχθυέλαιο βοηθά ή όχι τους ασθενείς.⁴Τα καρδιαγγειακά οφέλη από την κατανάλωση ψαριού πιστεύεται ότι οφείλονται στην περιεκτικότητά τους σε λιπαρά. Τα λίπη στα ψάρια είναι διαφορετικά από τα λίπη που βρίσκονται στις περισσότερες ζωικές πρωτεΐνες. Τα εμπορικά εκτρεφόμενα ζώα έχουν συνήθως υψηλή περιεκτικότητα σε κορεσμένα λίπη και ωμέγα-6 λιπαρά οξέα, ενώ το ιχθυέλαιο έχει υψηλή περιεκτικότητα σε ωμέγα-3 λιπαρά οξέα, ιδιαίτερα εικοσαπεντανοϊκό οξύ (EPA) και εικοσιδυαεξανοϊκό οξύ (DHA). Αυτά τα λιπαρά οξέα λέγεται ότι μειώνουν τα τριγλυκερίδια, έχουν ήπια αντιπηκτική δράση και θεωρούνται αντιφλεγμονώδη.^5.6

Τα τελευταία χρόνια, η αντίληψη ότι το ιχθυέλαιο επηρεάζει σημαντικά καρδιαγγειακά αποτελέσματα έχει αμφισβητηθεί. Γνωρίζουμε ότι τα ψάρια φαίνεται να μειώνουν τα τριγλυκερίδια. Γνωρίζουμε ότι το ιχθυέλαιο μπορεί να αραιώσει λίγο το αίμα και γνωρίζουμε ότι μπορεί να μειώσει την υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (hsCRP), μια τρίχα.⁷Ωστόσο, ορισμένες μεγάλες μελέτες έχουν δείξει ότι τα ψάρια μπορεί να μην έχουν μεγάλη επίδραση σε πράγματα που έχουν πραγματικά σημασία, όπως τα ποσοστά καρδιακών παθήσεων ή τα ποσοστά θανάτου από καρδιαγγειακές παθήσεις. Αυτή η νέα συστηματική ανασκόπηση από τους Abdelhamid et al. ήταν εκτεταμένη? περιλάμβανε 79 μελέτες και περισσότερους από 100.000 συμμετέχοντες. Οι συγγραφείς εξέτασαν τη χρήση του ιχθυελαίου τόσο για πρωτογενή όσο και για δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων και εξέτασαν μια σειρά από αποτελέσματα που θα θεωρούσαμε σημαντικά για τον ασθενή, όπως θνησιμότητα από κάθε αιτία, καρδιαγγειακό θάνατο, καρδιαγγειακά συμβάντα, εγκεφαλικό επεισόδιο, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT) και αιμορραγία.

Θα σημειώσετε ότι κανένα από τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται σε αυτήν την ανασκόπηση δεν είναι υποκατάστατοι δείκτες. Δεν κοίταξαν τη χοληστερίνη. Δεν κοίταξες τα τριγλυκερίδια. Ωστόσο, εξέτασαν τα βασικά τελικά σημεία που έχουν σημασία για τους ασθενείς μας. Διεξήγαγαν μια σειρά αναλύσεων υποομάδας συμπεριλαμβανομένης της διάρκειας της δόσης θεραπείας, της πρωτογενούς έναντι της δευτερογενούς πρόληψης και του τύπου παρέμβασης (δηλαδή, έδωσαν ιχθυέλαιο ως συμπλήρωμα, ως διατροφικές συμβουλές ή ως εμπλουτισμένη τροφή;).

Ας εξετάσουμε τις προφανείς ερωτήσεις που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της μελέτης. Δεδομένου ότι αυτή είναι μια ανασκόπηση του Cochrane, υποθέτουμε ότι η μελέτη ήταν μάλλον καλά εκπονημένη. Επομένως, αναμένουμε ότι ο μόνος πραγματικός περιορισμός θα είναι πιθανότατα ο περιορισμός των ίδιων των δεδομένων.

Δεν έλειψε η συλλογή δεδομένων. Οι συγγραφείς έψαξαν σε πολλές βάσεις δεδομένων και εξέτασαν τη γκρίζα βιβλιογραφία (κρατικές, ακαδημαϊκές και βιομηχανικές εκδόσεις που δεν ελέγχονται από εμπορικούς εκδότες⁸). Περιλάμβαναν επίσης μελέτες που δεν δημοσιεύτηκαν στα αγγλικά. Δεν υπήρχε έλλειψη καρδιαγγειακών συμβάντων στη σύνθετη κοόρτη. Αξιολόγησαν την ποιότητα των μελετών καθώς τις ανέλυσαν και διασφάλισαν ότι δεν υπήρχαν ισχυρά μεθοδολογικά ελαττώματα που να επηρεάζουν το αποτέλεσμα.

Οι συγγραφείς εξέτασαν μελέτες, όλες τις RCT, που τυχαία ανέθεσαν τους ανθρώπους σε υψηλότερη και χαμηλότερη έκθεση σε έλαια ωμέγα-3 (LCn3). Η έκθεση σε υψηλότερες συγκεντρώσεις ελαίων LCn3 μπορεί να προκύψει μέσω συμπληρωμάτων διατροφής, εμπλουτισμένων τροφίμων ή διατροφικών συμβουλών. Ωστόσο, στις περισσότερες μελέτες, οι συμμετέχοντες έλαβαν συμπληρώματα διατροφής. Η διάρκεια της μελέτης κυμαινόταν από 12 έως 74 μήνες, αλλά οι περισσότερες ήταν λιγότερο από 24 μήνες. Το εύρος δοσολογίας ήταν 1 έως 3,3 γραμμάρια EPA/DHA την ημέρα. Αυτή είναι μια αρκετά αξιοσέβαστη δόση ακόμη και στο χαμηλότερο άκρο αυτού του εύρους, επομένως δεν ανησυχούμε πολύ που υπολόγισαν το ιχθυέλαιο σε αυτές τις μελέτες. Πραγματοποιήθηκε ανάλυση κινδύνου μεροληψίας σε καθεμία από τις μελέτες και 25 από τις 79 μελέτες ταξινομήθηκαν ως χαμηλού κινδύνου. Αν και δεν είναι η πλειοψηφία, είναι ένας αρκετά καλός αριθμός, δεδομένου ότι είναι αρκετά κοινό για τις περισσότερες μελέτες σε μια συστηματική ανασκόπηση να μην υπάρχει χαμηλός κίνδυνος μεροληψίας. Το μεγαλύτερο μέρος του βάρους αυτής της μετα-ανάλυσης πέφτει σε μόλις 11 μεγαλύτερες μελέτες. Έτσι, το μεγαλύτερο μέρος της στατιστικής ισχύος προέρχεται από μόλις 11 μελέτες, οι οποίες ήταν πραγματικά μεγάλες.

Το ιχθυέλαιο επηρεάζει την αιμορραγία; Η αιμορραγία θεωρήθηκε πιθανός κίνδυνος για το ιχθυέλαιο, αλλά αυτή η ανασκόπηση του Cochrane διαπίστωσε ότι δεν υπήρχε διαφορά στον κίνδυνο αιμορραγίας στις δύο ομάδες. Αυτό επιβεβαιώνεται επίσης σε αυτή την ανασκόπηση από τη μη σημαντική επίδραση του ιχθυελαίου στον κίνδυνο εγκεφαλικού. Μαζί, αυτά τα σημεία δεδομένων υποδηλώνουν ότι το ιχθυέλαιο πιθανώς δεν είναι αρκετά ισχυρό αντιπηκτικό για να παράγει τέτοια αποτελέσματα.

Για να ανακεφαλαιώσουμε: Κανένα από τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης δεν είχε στατιστική σημασία. Το συμπέρασμα αυτής της ανασκόπησης Cochrane είναι ότι η κατανάλωση υψηλότερων ποσοτήτων ωμέγα-3 λιπαρών οξέων είναι απίθανο να έχει καμία επίδραση στην καρδιαγγειακή νόσο.

Υπάρχουν πολλοί από εμάς που θα είμαστε δυσαρεστημένοι με αυτά τα αποτελέσματα. Λέμε στους ασθενείς να παίρνουν ιχθυέλαιο για τόσο καιρό που θα είναι δύσκολο ακόμη και να σκεφτούμε να αλλάξουμε τη σκέψη μας.

Τα αποτελέσματα μιας νέας μελέτης (NCT01169259) αναμένεται να δημοσιευτούν εντός του έτους. Αυτά τα αποτελέσματα μπορεί να ανατρέψουν άλλες ιδέες που έχουμε για το ιχθυέλαιο και τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Η νέα μελέτη είναι μεγάλη, με 25.000 συμμετέχοντες. Εξέτασε την επίδραση της βιταμίνης D και των ωμέγα-3 λιπαρών οξέων στην πρωτογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων για μια περίοδο 5 ετών. Η μεγαλύτερη μελέτη που έχει πραγματοποιηθεί ποτέ για αυτό το θέμα εξετάζει τη μακροπρόθεσμη λήψη συμπληρωμάτων ιχθυελαίου και είναι άρτια σχεδιασμένη.⁹Θα έχει τη στατιστική ισχύ να θέσει υπό αμφισβήτηση αυτήν την τρέχουσα ανασκόπηση του Cochrane.

Εκτός από την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων, υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους ασθενείς να λαμβάνουν ιχθυέλαιο. Το ιχθυέλαιο συνταγογραφείται για καταστάσεις που κυμαίνονται από κατάθλιψη έως άνοια. Αυτή η ανασκόπηση δεν κάνει λόγο για καμία πιθανή ένδειξη εκτός από τον αντίκτυπό της στην καρδιαγγειακή νόσο. Το συμπέρασμα αυτής της συστηματικής ανασκόπησης δεν σημαίνει ότι το ιχθυέλαιο δεν είναι ωφέλιμο για καμία ασθένεια. Σημαίνει απλώς ότι τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι το ιχθυέλαιο δεν έχει καμία επίδραση στον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων.

Τι γίνεται με τη μελέτη των Εσκιμώων που πυροδότησε την σχεδόν εμμονή μας με το ιχθυέλαιο και τις καρδιαγγειακές παθήσεις; Ένα άρθρο που δημοσιεύτηκε το 1992 προσέφερε μια εναλλακτική εξήγηση για το γιατί οι Εσκιμώοι έχουν τόσο καλά λιπιδικά προφίλ: Οι Εσκιμώοι έχουν σημαντικά λιγότερη λιποπρωτεΐνη (α) και αυτό φαίνεται να οφείλεται στη γενετική και όχι στη διατροφή.¹⁰