Rybí tuk jako prevence kardiovaskulárních onemocnění

Vztah

Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS a kol. Omega-3 mastné kyseliny pro primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:CD003177.

Objektivní

Vyhodnotit účinky zvýšeného příjmu ryb a rostlinných omega-3 mastných kyselin na úmrtnost ze všech příčin, kardiovaskulární příhody, adipozitu a lipidy.

Návrh

Autoři provedli systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) identifikovaných prohledáváním více databází: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), databáze MEDLINE a Embase do dubna 2017 a ClinicalTrials.gov a registrace mezinárodních klinických studií Světové zdravotnické organizace do září 2016. Byly zahrnuty všechny jazyky.

Autoři zahrnuli pouze RCT, které trvaly alespoň 12 měsíců, a porovnávali doplňky stravy a/nebo poradenství ke zvýšení rybích polynenasycených omega-3 mastných kyselin (omega-3 mastných kyselin s dlouhým řetězcem). příjem [LCn3]) nebo rostlin (kyselina alfa-linolenová [ALA]) ve srovnání s obvyklým nebo nižším příjmem.

Účastník

Literární rešerše odhalila 79 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) s celkovým počtem 112 059 dospělých s různými kardiovaskulárními riziky; Většina účastníků pocházela ze zemí s vysokými příjmy.

Metodika studia

Dva autoři přehledu nezávisle hodnotili studie pro zařazení, extrahovali data a hodnotili validitu. Autoři provedli samostatné metaanalýzy náhodných účinků pro intervence ALA a LCn3 a hodnotili vztahy mezi dávkou a odezvou pomocí metaregrese.

Doba trvání experimentu se pohybovala mezi 12 a 72 měsíci. Většina studií hodnotila suplementaci LCn3 pomocí kapslí, ale některé používaly potraviny bohaté na LCn3 nebo ALA nebo obohacené potraviny nebo výživové poradenství; Intervence byly srovnávány buď s placebem, nebo s obvyklou dietou.

Cílové parametry

Úmrtnost ze všech příčin, kardiovaskulární mortalita, kardiovaskulární příhody, arytmie, mrtvice a ischemická choroba srdeční.

Klíčové poznatky

Autoři dospěli k závěru, že zvýšení rybího tuku (LCn3) mělo malý nebo žádný vliv na některý z následujících výsledků:

• Gesamtmortalität (relatives Risiko [RR]: 0,98; 95 % Konfidenzintervall [CI]: 0,90-1,03)
• Kardiovaskuläre Mortalität (RR: 0,95; 95 % KI: 0,87-1,03)
• Kardiovaskuläre Ereignisse (RR: 0,99; 95 % KI: 0,94-1,04)
• Koronare Herzkrankheit (KHK) Sterblichkeit (RR: 0,93; 95 % KI: 0,79-1,09)
• Schlaganfall (RR: 1,06; 95 % KI: 0,96-1,16)
• Arrhythmie (RR: 0,97, 95 % KI: 0,90-1,05)

Ačkoli se zdálo, že LCn3 mírně snižuje ICHS (RR: 0,93; 95% CI: 0,88–0,97), tyto účinky nebyly v analýzách citlivosti zachovány.

Kromě prevence kardiovaskulárních příhod existuje mnoho důvodů, proč pacienti užívat rybí tuk.

Došli také k závěru, že zvýšený příjem rostlinných omega-3 mastných kyselin (ALA) bude mít pravděpodobně malý nebo žádný vliv na:

• Gesamtmortalität (RR: 1,01; 95 % KI: 0,84 -1,20)
• Kardiovaskuläre Mortalität (RR: 0,96; 95 % KI: 0,74-1,25)
• KHK-Ereignisse (RR: 1,00; 95 % KI: 0,80-1,22)

Zvýšení příjmu ALA může mírně snížit riziko kardiovaskulárních příhod (ze 4,8 % na 4,7 %; RR: 0,95; 95% CI: 0,83-1,07) a pravděpodobně snižuje riziko úmrtnosti na ICHS (z 1,1 % na 1,0 %; RR: 0,95; 95% CI: 1,0,07). Účinky ALA na mrtvici jsou nejasné.

Praktické důsledky

Tato studie je Cochrane Review, což je jméno pravděpodobně známé většině z nás. Protože databáze Cochrane je přední databází systematických přehledů ve zdravotnictví,¹Tato studie zkoumající omega-3 mastné kyseliny pro primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění má váhu ve světě medicíny založené na důkazech.

Od počátku 70. let, kdy Bang a Dyerberg uvedli, že grónští Eskymáci mají záviděníhodnou hladinu krevních lipidů a nízkou míru srdečních chorob, byla konzumace rybího tuku a ryb navrhována jako prostředek ochrany proti kardiovaskulárním chorobám.^2.3V poslední době se však diskutuje o tom, zda rybí tuk pacientům pomáhá, či nikoli.⁴Předpokládá se, že kardiovaskulární výhody konzumace ryb jsou způsobeny jejich obsahem tuku. Tuky v rybách se liší od tuků, které se nacházejí ve většině živočišných bílkovin; Komerčně chovaná zvířata mají typicky vysoký obsah nasycených tuků a omega-6 mastných kyselin, zatímco rybí tuk má vysoký obsah omega-3 mastných kyselin, zejména kyseliny eikosapentaenové (EPA) a kyseliny dokosahexaenové (DHA). Tyto mastné kyseliny údajně snižují triglyceridy, mají mírný antikoagulační účinek a jsou považovány za protizánětlivé.^5.6

V posledních letech byla zpochybněna představa, že rybí tuk ovlivňuje důležité kardiovaskulární výsledky. Víme, že ryby zřejmě snižují triglyceridy. Víme, že rybí tuk může trochu ředit krev, a víme, že může snížit hladinu vysoce citlivého C-reaktivního proteinu (hsCRP) člověka.⁷Některé velké studie však ukázaly, že ryby nemusí mít velký vliv na věci, na kterých skutečně záleží, jako je výskyt srdečních chorob nebo úmrtnost na kardiovaskulární choroby. Tento nový systematický přehled od Abdelhamida a kol. byl rozsáhlý; zahrnovalo 79 studií a více než 100 000 účastníků. Autoři zkoumali použití rybího tuku pro primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění a zaměřili se na řadu výsledků, které bychom považovali za důležité výsledky pro pacienta, včetně mortality ze všech příčin, kardiovaskulárních úmrtí, kardiovaskulárních příhod, mrtvice, hluboké žilní trombózy (DVT) a krvácení.

Všimněte si, že žádný z výsledků uvedených v tomto přehledu není náhradním markerem. Na cholesterol se nedívali; Nedíval ses na triglyceridy. Zabývali se však klíčovými koncovými body, které jsou pro naše pacienty důležité. Provedli řadu analýz podskupin včetně délky terapeutické dávky, primární vs. sekundární prevence a typu intervence (tj. podávali rybí tuk jako doplněk, jako výživovou radu nebo jako obohacenou potravinu?).

Podívejme se na zřejmé otázky, které by mohly zavinit výsledky studie. Protože se jedná o Cochranovu recenzi, předpokládáme, že studie byla pravděpodobně provedena dobře; Proto předpokládáme, že jediným skutečným omezením bude pravděpodobně omezení samotných dat.

Nechyběl sběr dat. Autoři prohledávali různé databáze a procházeli šedou literaturu (vládní, akademické a průmyslové publikace, které nekontrolují komerční vydavatelé⁸). Zahrnovaly také studie nepublikované v angličtině. Ve složené kohortě nebyl nedostatek kardiovaskulárních příhod. Hodnotili kvalitu studií při jejich analýze a zajistili, že neexistují žádné závažné metodologické nedostatky, které by ovlivnily výsledek.

Autoři zkoumali studie, všechny RCT, které náhodně přiřazovaly lidem vyšší a nižší expozici omega-3 (LCn3) olejům. Vystavení vyšším koncentracím olejů LCn3 může nastat prostřednictvím doplňků stravy, obohacených potravin nebo výživových doporučení. Ve většině studií však účastníci dostávali výživové doplňky. Délka studie se pohybovala od 12 do 74 měsíců, ale většina z nich byla kratší než 24 měsíců. Rozsah dávkování byl 1 až 3,3 gramů EPA/DHA denně. To je docela slušná dávka i na spodní hranici tohoto rozmezí, takže nás příliš neznepokojuje, že v těchto studiích poddávkovali rybí tuk. U každé ze studií byla provedena analýza rizika zkreslení a 25 ze 79 studií bylo klasifikováno jako nízkorizikové. I když to není většina, je to docela dobré číslo, vezmeme-li v úvahu, že je poměrně běžné, že většina studií v systematickém přehledu nemá nízké riziko zkreslení. Většina váhy této metaanalýzy připadá na pouhých 11 větších studií. Většina statistické síly tedy pochází z pouhých 11 studií, které byly opravdu velké.

Ovlivňuje rybí tuk krvácení? Krvácení bylo považováno za potenciální riziko rybího tuku, ale tento Cochranův přehled zjistil, že u těchto dvou skupin nebyl žádný rozdíl v riziku krvácení. Potvrzuje to i v tomto přehledu nevýznamný vliv rybího tuku na riziko mrtvice. Tyto údaje dohromady naznačují, že rybí olej pravděpodobně není dostatečně silným antikoagulantem, aby vyvolal takové účinky.

Pro shrnutí: Žádný z výsledků metaanalýzy neměl statistickou významnost. Závěr tohoto Cochranova přehledu je, že konzumace vyšších množství omega-3 mastných kyselin pravděpodobně nebude mít žádný vliv na kardiovaskulární onemocnění.

Je mnoho z nás, kteří budou z těchto výsledků nešťastní. Pacientům říkáme, aby brali rybí tuk tak dlouho, že bude těžké vůbec uvažovat o změně našeho myšlení.

Očekává se, že výsledky nové studie (NCT01169259) budou zveřejněny koncem tohoto roku. Tyto výsledky mohou převrátit jiné představy, které máme o rybím tuku a kardiovaskulárních onemocněních. Nová studie je velká, účastní se jí 25 000 lidí. Zkoumal vliv vitaminu D a omega-3 mastných kyselin na primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění po dobu 5 let. Největší studie, která kdy byla na toto téma provedena, se zabývá dlouhodobým doplňováním rybího oleje a je robustně navržena.⁹Bude mít statistickou moc zpochybnit tento aktuální Cochranův přehled.

Kromě prevence kardiovaskulárních příhod existuje mnoho důvodů, proč pacienti užívat rybí tuk. Rybí olej je předepisován pro stavy od deprese po demenci. Tento přehled nehovoří o žádné jiné potenciální indikaci než o jejím dopadu na kardiovaskulární onemocnění. Závěr tohoto systematického přehledu neznamená, že rybí tuk není prospěšný pro žádnou nemoc; to jen znamená, že nejlepší dostupné důkazy v současnosti naznačují, že rybí tuk nemá žádný vliv na riziko kardiovaskulárních onemocnění.

Ach, co eskymácká studie, která podnítila naši posedlost rybím tukem a kardiovaskulárními chorobami? Článek publikovaný v roce 1992 nabídl alternativní vysvětlení, proč mají Eskymáci tak dobré lipidové profily: Eskymáci mají výrazně méně lipoproteinu (a), a zdá se, že je to způsobeno spíše genetikou než stravou.¹⁰