Sindrome da iperemesi da cannabinoidi

Relazione

Habboushe J, Rubin A, Liu H, Hoffman RS. La prevalenza della sindrome da iperemesi da cannabinoidi tra i fumatori abituali di marijuana in un ospedale pubblico urbano [pubblicato online prima della stampa il 12 gennaio 2018].Basic Clin Pharmacol Toxicol.

Obiettivo

Raccogliere dati sulla prevalenza della sindrome da iperemesi da cannabinoidi (CHS) tra i consumatori abituali di marijuana.

Bozza

Studio osservazionale prospettico

Partecipante

Pazienti (di età compresa tra 18 e 49 anni) che si sono presentati al pronto soccorso di un ospedale pubblico urbano; Dei 2.127 pazienti arruolati, 155 soddisfacevano i criteri per la frequenza del consumo di marijuana, vale a dire h. fumare marijuana almeno 20 giorni al mese.

Parametri dello studio valutati

È stato somministrato un questionario (da un assistente di ricerca qualificato) ai pazienti che si presentavano al pronto soccorso. L’indagine comprendeva domande sui sintomi della CHS (nausea e vomito) e classifiche su scala Likert su 11 metodi di sollievo dei sintomi, comprese le “docce calde”.

Misure di esito primarie

I pazienti venivano classificati come affetti da CHS se riferivano di fumare marijuana almeno 20 giorni al mese e valutavano anche le "docce calde" come 5 o più sulla scala Likert a 10 punti per nausea e vomito.

Approfondimenti chiave

Tra gli intervistati, il 32,9% (intervallo di confidenza [CI] al 95%: 25,5%–40,3%) soddisfaceva i criteri per l’esperienza CHS.

Implicazioni pratiche

La sindrome da iperemesi da cannabinoidi è un'entità unica, associata esclusivamente all'uso di cannabinoidi. I pazienti tipicamente presentano vomito ciclico, dolore addominale diffuso e (cosa interessante) sollievo dalle docce calde. I pazienti affetti da CHS possono presentarsi ripetutamente al pronto soccorso e sottoporsi a valutazioni approfondite, inclusi test di laboratorio, imaging e, in alcuni casi, procedure non necessarie. Sono spesso trattati con una serie di interventi farmacologici, compresi gli oppioidi, che non solo mancano di prove a sostegno del loro utilizzo in questo contesto, ma possono anche essere dannosi.¹

Cecilia Sorensen è un medico del pronto soccorso dell'ospedale dell'Università del Colorado presso l'Anschutz Medical Campus che ha studiato la sindrome. Sorensen, in una recente intervista con ilNew York Timeshanno riferito che il numero di casi di vomito ciclico osservati nel loro pronto soccorso è raddoppiato dopo che la marijuana è stata legalizzata in Colorado e hanno ritenuto che molti di questi casi fossero probabilmente correlati all'uso di marijuana.²

Tuttavia, dobbiamo mantenere la marijuana nella nostra lista differenziale come possibile causa di una serie di sintomi gastrointestinali tra cui nausea, vomito, anoressia, perdita di peso e dolore cronico.

Nel marzo 2017, Sorensen e colleghi hanno pubblicato una revisione sistematica della letteratura sulla CHS.³Durante la ricerca nella letteratura medica, sono stati esaminati 1.253 abstract e alla fine sono stati inclusi nella loro analisi 183 articoli. Sono state identificate le caratteristiche diagnostiche della CHS e la frequenza delle caratteristiche chiave era la seguente:

• Geschichte von regelmäßigem Cannabis für einen beliebigen Zeitraum (100 %)
• Zyklische Übelkeit und Erbrechen (100 %)
• Abklingen der Symptome nach Absetzen von Cannabis (96,8 %)
• Zwanghafte heiße Bäder mit Linderung der Symptome (92,3 %)
• Männliche Dominanz (72,9 %)
• Bauchschmerzen (85,1 %)
• Wöchentlicher Cannabiskonsum (97,4 %).

Gli episodi di CHS durano tipicamente dalle 24 alle 48 ore, ma possono durare una settimana o più. L’astinenza dalla cannabis sembra essere il trattamento migliore. Una revisione del settembre 2017 di Khattar e Routsolias ha riportato sintomi simili alla revisione di Sorensen.⁴

I sintomi della CHS sono in qualche modo paradossali rispetto agli effetti antiemetici da tempo riconosciuti dei cannabinoidi. Molti dei nostri malati di cancro usano la marijuana nella speranza di ridurre la nausea e il vomito che si verificano dopo la chemioterapia. Almeno in alcuni casi, i pazienti potrebbero attribuire erroneamente i sintomi della CHS ai trattamenti contro il cancro che stanno ricevendo piuttosto che ai cannabinoidi che stanno assumendo. Questo può essere difficile da distinguere, ad eccezione del sintomo specifico che la CHS viene alleviata dal calore, in genere docce molto calde.

Esistono 2 principali recettori dei cannabinoidi: CB1 e CB2. I recettori CB1 si trovano principalmente nel sistema nervoso centrale, mentre i recettori CB2 si trovano principalmente nel sistema periferico, compreso il tratto gastrointestinale (GI). I recettori dei cannabinoidi regolano e ottimizzano il rilascio dei neurotrasmettitori. Il vomito grave indotto nella CHS può essere secondario a effetti sul tronco encefalico o a effetti sui neuroni enterici. L’esposizione cronica ai cannabinoidi porta alla sottoregolazione dei recettori degli endocannabinoidi nei modelli animali. L’attivazione dei recettori periferici nei nervi enterici può rallentare la motilità gastrica.

Il potenziale transitorio del recettore vanilloide-1 (TRPV-1) è un recettore accoppiato a proteine ​​G noto per interagire con il sistema endocannabinoide. Questo recettore sembra svolgere un ruolo importante nella regolazione della temperatura corporea,⁵e si attiva con il calore (temperatura superiore a 41°C). Ciò potrebbe spiegare il sollievo clinico dei sintomi della CHS derivante da docce/bagni caldi.⁶

I recettori TRPV-1 possono anche spiegare un altro strano fenomeno: i sintomi della CHS possono essere temporaneamente ridotti mediante l’applicazione topica della capsaicina. La capsaicina attiva anche i recettori TRPV-1. Nel gennaio 2018, Andrew Moon e colleghi hanno riferito che la capsaicina topica ha fornito un sollievo significativo, anche se temporaneo, dai sintomi in un paziente con CHS grave. Hanno suggerito che l’uso a lungo termine della cannabis può ridurre la segnalazione del TRPV-1 e compromettere la motilità gastrica.⁶

Moon non è stato il primo a segnalare l’uso della capsaicina per trattare la CHS. Khattar et al hanno elencato la capsaicina come possibile trattamento per la CHS nella loro revisione del 2017,⁶e nel 2014, LaPoint e colleghi hanno riportato una risoluzione completa di nausea e vomito in una serie di 5 pazienti dopo l'applicazione di una crema alla capsaicina sull'addome.⁷Risposte simili furono riportate da LaPoint in un articolo separato lo stesso anno.⁸L'unico recettore noto nel corpo che interagisce con la capsaicina è TRPV-1. In una pubblicazione del 2017, Dezieck et al. Compilato 13 casi clinici di pazienti al pronto soccorso in Massachusetts e Illinois i cui sintomi sono stati alleviati dalla capsaicina topica.⁹

Linee guida pubblicate a marzo 2018 nelGiornale occidentale di medicina d'urgenzadescrivere come viene utilizzata la capsaicina per trattare la CHS:

La capsaicina 0,075% può essere applicata sullo stomaco o sulla parte posteriore delle braccia. Se i pazienti riescono a identificare le regioni del loro corpo in cui l’acqua calda allevia i sintomi, queste aree dovrebbero avere la priorità per l’uso della capsaicina. I pazienti devono essere avvertiti che la capsaicina può inizialmente dare fastidio, ma poi dovrebbero imitare rapidamente il sollievo che ottengono dalle docce calde.¹

Pertanto, l’attuale teoria della CHS è che l’esposizione cronica ai cannabinoidi inattiva i recettori TRPV-1, provocando nausea e vomito a causa degli effetti centrali e delle afferenze vagali. E l’inattivazione del TRPV-1 altera la motilità gastrica. Sia il calore che la capsaicina applicati sulla pelle sembrano alleviare i sintomi; È possibile che il calore e la capsaicina riattivino il TRPV-1 per normalizzare la motilità e ridurre il vomito, almeno temporaneamente.

Gli effetti della cannabis sul tratto digestivo sono complessi. I cannabinoidi endogeni circolanti possono avere un effetto protettivo sul tratto gastrointestinale e i loro recettori potrebbero rivelarsi un bersaglio terapeutico per il trattamento di alcune malattie gastrointestinali, in particolare la malattia infiammatoria intestinale. Tuttavia, dobbiamo mantenere la marijuana nella nostra lista differenziale come possibile causa di una serie di sintomi gastrointestinali tra cui nausea, vomito, anoressia, perdita di peso e dolore cronico.¹⁰

Dato che in questo studio circa 1 consumatore regolare di marijuana su 3 presentava sintomi di CHS, e considerando il sottogruppo di pazienti che scelgono il trattamento naturopatico, è possibile che un numero significativo dei nostri pazienti abbia la CHS ma non sia diagnosticato.