debatt om Alzheimers läkemedelslecanemab-en av den första medicinen som bromsar kognitiv demontering hos människor-intensifierar bland forskare och kliniker om de potentiella fördelarna med behandling uppväger riskerna.

Den 22 augusti gav de brittiska läkemedelsmyndigheterna läkemedel och sjukvårdsprodukter tillsynsmyndigheten grönt ljus för medicinen. Samtidigt sade emellertid den brittiska hälsoregulatorn NICE, som avgör om medicinering erbjuds i den statliga brittiska hälsovårdstjänsten (NHS), i ett utkast att lecanemab inte görs tillgängligt på NHS, eftersom fördelarna är för låga för att motivera de höga kostnaderna.

"Den ovanligt långa tiden du tillbringade med undersökningen av läkemedlet tyder på att detta inte var ett enkelt eller enkelt beslut", säger psykiater Robert Howard från University of College London i en förklaring till Science Media Center i Storbritannien.

amerikanska tillsynsmyndigheter var de första som hade medicinen 2023, och Europeiska läkemedelsbyrån (EMA) kontrollerar nu sitt beslut efter ett överklagande från läkemedelsstillverkaren.

amyloidmål

EMA: s beslut mötte också blandade reaktioner vid Alzheimers samhälle. "Känslorna är riktigt höga här", säger biokemisten Christian Haass från Ludwig Maximilians University i München, Tyskland, som inte går med på beslutet. "Det är den första sjukdomen -modifierande medicinering som vi har haft i mer än 30 år." Enligt HAASS innebär vägran att få tillgång till lecanemab att många förlorar möjligheten att vinna värdefull tid.

lecanemab eller leqembi är en monoklonal antikropp, amyloiden, ett ämne som elimineras i hjärnan hos människor med Alzheimers till toxiska klumpar. Läkemedlet, tillverkat av Eisai i Tokyo och Biogen i Cambridge, Massachusetts, är också godkänd i Kina, Japan, Sydkorea och Förenade Arabemiraten.

andra välkomnar EMA och säger att läkemedlet effektivt minskar amyloidvärdena i hjärnan, om den resulterande minskningen av kognitiv nedbrytning kommer att leda till kliniskt relevanta fördelar för patienten förblir oklara. De säger att möjligheten till allvarliga komplikationer som blödning eller svullnad i hjärnan orsakad av en biverkning som kallas amyloid -relaterade avbildningseffekter (ARIA), även om det är lågt, är ett stort problem. "En rimlig bedömning av riskerna jämfört med fördelarna med detta läkemedel borde göra att människor är mycket skeptiska", säger Matthew Schrag, neurolog vid Vanderbilt University i Nashville, Tennessee.

blygsamma effekter

Huruvida lecanemab, som administreras genom infusion, erbjuder människor en kliniskt förnuftig minskning av kognitiv nedbrytning, har länge diskuterats.

En klinisk fas III -studie av läkemedlet, som publicerades 2022, omfattade 1 795 personer i de tidiga stadierna av Alzheimers sjukdom och visade att de som fick medicinen visade en minskning med 27% av kognitiv nedbrytning jämfört med dem som fick en placebo efter 18 månader. Vissa forskare firade nyheterna som en seger för fältet. Andra hävdade emellertid att effekterna är för låga för att ha en betydande effekt på patienterna.

En av orsakerna till denna skillnad i perspektiv är hur människor ser på uppgifterna, säger Sebastian Walsh, en folkhälsoforskare vid University of Cambridge, Storbritannien. Minskningen av 27% representerar den relativa skillnaden i mängden kognitiv nedbrytning som gruppen har upplevt med medicinen jämfört med placebogruppen. Den absoluta skillnaden i kognitiv funktion är emellertid mycket lägre: 0,45 poäng på en 18-punktsskala. "Människor kan extrahera vad de vill ha från effektstorleken", säger Walsh. "Om du vill sälja medicinen kan du koncentrera dig på relativa förändringar - och om du är väldigt skeptisk kan du prata om de absoluta skillnaderna."

men även små effekter kan bli betydande över tid, särskilt i de senare stadierna av sjukdomen när nedbrytningen fortskrider snabbare, säger Walsh. "I slutändan beror det på vad du tycker, vilken långsiktig effekt kommer att inträffa och vi har inget svar."

Nu finns det några långsiktiga data. Vid Alzheimer Association International Conference (AAIC) i Philadelphia förra månaden presenterade Eisai och Biogen resultat från en öppen förlängningsstudie som fortsatte att övervaka patienterna som hade fått lecanemab efter fas III -studien. Efter tre års kontinuerlig behandling visade mer än hälften av patienterna en förbättring, och de flesta fall av ARIA inträffade under de första sex månaderna av behandlingen. De rapporterade också att hastigheten för kognitiv gruvdrift återvände till placebo -nivå när människor tappade medicinen, även om amyloidplack hade tagits bort innan behandlingen avslutades.

injektionsflaskor av lecanemab, som säljs under varumärket Leqembi, på ett sjukhus i Itabashi -avdelningen, Tokyo.

Vissa är optimistiska när det gäller dessa resultat - Haass säger att det är spännande att se att medicinen inte bara eliminerar amyloid, utan också bromsar spridningen av tau, ett annat protein som ackumuleras i hjärnan hos människor med Alzheimers. Andra är mer försiktiga. Paresh Malhotra, neurolog vid Imperial College London, indikerar att de positiva resultaten som presenterades på AAIC inte jämfördes med en placebo så att mer data krävs för att bestämma läkemedlets långsiktiga effektivitet.

Kostnaderna är också berörda. Walsh säger att med tanke på de blygsamma effekterna av läkemedlet är det svårt att motivera kostnaderna för administrationen av läkemedlet (som kostar mer än 20 000 dollar per år i USA) och för att motivera nödvändiga förfaranden som avbildning och genetiska tester för att identifiera auktoriserade personer som bör bevaras.

Säkerhetsproblem

Den största oroen för Lecanemab är Aria, mot vilken US Food and Medicines Authority (FDA) har varnat i sitt godkännande. Även om de flesta fall är asymptomatiska och inga rapporterade under den första 18-månaders kliniska studien-var det några ARIA-relaterade dödsfall i den utökade fasen av studien.

Vissa experter säger att även om risken är tung Aria är låg, är det också viktigt att ta hänsyn till att läkemedlet administreras av Alzheimers tidigaste stadier. "Detta är den period då människor måste förlora mest", säger Schrag. "I det här fönstret uppmuntrar vi ofta patienter att resa, tänka på deras önskelista och göra de saker de vill uppnå i livet."

Ellis Van Etten, neurolog vid Leiden University Medical Center i Nederländerna, säger att det fortfarande finns många öppna frågor om Aria och hur läkare ska reagera när du ser att patienter utvecklar dessa avvikelser under behandlingen. Till exempel: Vem kommer att utveckla allvarliga eller livshotande aria? När blir Aria ofarlig för ofarlig och när ska behandling med lecanemab avbrytas?

Många av samma frågor och risker gäller också för en annan amyloid -resistent antikropp, Donanemab -gjord av Eli Lilly i Indianapolis, Indiana -som godkändes av FDA i juli. Donanemab verkar erbjuda en ungefär lika minskning av kognitiv nedbrytning som lecanamab-och det var förknippat med ARIA-relaterade dödsfall.

"Vi vet från biomarkörrelaterat arbete att dessa antikroppar tar bort amyloid, så vi vet att de tar upp en grundläggande mekanism för sjukdomen," säger Malhotra. Men dessa läkemedel ensam kommer förmodligen inte att räcka, och det kommer att vara viktigt att hantera andra aspekter av sjukdomen. "Det är mycket troligt att vi kommer att prata om kombinationsterapier om tio år och att amyloidavlägsnande kommer att vara en del av detta tillvägagångssätt."