Tyrėjų ir gydytojų diskusijos dėl Alzheimerio ligos vaisto lekanemabo – vieno pirmųjų vaistų, sulėtinančių žmonių kognityvinių gebėjimų pablogėjimą – vis intensyvėja dėl to, ar galima gydymo nauda nusveria jo keliamą riziką.

Rugpjūčio 22 d. Didžiosios Britanijos vaistų ir sveikatos priežiūros produktų reguliavimo agentūra šiam vaistui uždegė žalią šviesą. Tačiau tuo pat metu Didžiosios Britanijos sveikatos priežiūros institucija NICE, kuri nustato, ar Didžiosios Britanijos valstybės finansuojamos Nacionalinės sveikatos tarnybos (NHS) pacientams siūlomi vaistai, projekte nurodė, kad lekanemabas nebus prieinamas NHS, nes nauda buvo per maža, kad pateisintų dideles išlaidas.

„Neįprastai ilgas laikas, kurį jie praleido peržiūrėdami vaistą, rodo, kad tai nebuvo lengvas ar paprastas sprendimas“, – sakoma psichiatro Roberto Howardo iš Londono universiteto koledžo pareiškime Didžiosios Britanijos Mokslo žiniasklaidos centrui.

JAV reguliavimo institucijos pirmosios patvirtino vaistą 2023 m., o Europos vaistų agentūra (EMA) dabar peržiūri savo sprendimą, gavusi vaistų gamintojo apeliaciją.

Amiloido taikinys

EMA sprendimas taip pat sulaukė prieštaringos Alzheimerio bendruomenės reakcijos. „Emocijos čia tikrai siaučia“, – sako biochemikas Christianas Haassas iš Liudviko Maksimiliano universiteto Miunchene, Vokietijoje, nesutinkantis su tokiu sprendimu. „Tai pirmasis ligą modifikuojantis vaistas, kurį turėjome per daugiau nei 30 metų. Pasak Haasso, atsisakymas pacientams gauti lekanemabo reiškia, kad daugelis praranda galimybę laimėti brangaus laiko.

Lecanemabas arba Leqembi yra monokloninis antikūnas, pašalinantis amiloidą – medžiagą, kuri Alzheimerio liga sergančių žmonių smegenyse kaupiasi į toksiškus gumulėlius. Vaistas, pagamintas Eisai Tokijuje ir Biogen Kembridže, Masačusetso valstijoje, taip pat patvirtintas Kinijoje, Japonijoje, Pietų Korėjoje ir Jungtiniuose Arabų Emyratuose.

Kiti sveikina EMA, sakydami, kad nors vaistas veiksmingai sumažino amiloido kiekį smegenyse, ar dėl to susilpnėjęs kognityvinis pablogėjimas duos kliniškai reikšmingos naudos pacientams, lieka neaišku. Jie teigia, kad rimtų komplikacijų, tokių kaip kraujavimas ar smegenų patinimas, kurį sukelia šalutinis poveikis, vadinamas amiloidiniu vaizdų poveikiu (ARIA), galimybė, nors ir nedidelė, kelia didelį susirūpinimą. „Pagrįstas šio vaisto rizikos ir naudos įvertinimas turėtų paskatinti žmones būti labai skeptiškais“, – sako Matthew Schragas, Vanderbilto universiteto Nešvilyje, Tenesyje, neurologas.

Kuklus efektai

Ar lekanemabas, vartojamas infuzijos būdu, kliniškai reikšmingai sumažina pažinimo funkciją, jau seniai diskutuojama.

2022 m. paskelbtame III fazės klinikiniame šio vaisto tyrime dalyvavo 1 795 žmonės, sergantys ankstyvomis Alzheimerio ligos stadijomis, ir nustatyta, kad tiems, kurie gavo šį vaistą, po 18 mėnesių kognityvinis pablogėjimas sumažėjo 27 %, palyginti su tais, kurie vartojo placebą. Kai kurie tyrinėtojai šią naujieną šventė kaip šios srities pergalę. Tačiau kiti teigė, kad poveikis yra per mažas, kad turėtų reikšmingą poveikį pacientams.

Viena iš šio požiūrio skirtumo priežasčių yra tai, kaip žmonės žiūri į duomenis, sako Sebastianas Walshas, ​​visuomenės sveikatos tyrėjas iš Kembridžo universiteto, JK. 27 % sumažėjimas rodo santykinį skirtumą tarp narkotikų grupės, palyginti su placebo grupe, patiriamo pažinimo pablogėjimo. Tačiau absoliutus kognityvinių funkcijų skirtumas yra daug mažesnis: 0,45 balo 18 balų skalėje. „Žmonės iš efekto dydžio gali išgauti viską, ko nori“, - sako Walshas. "Jei jie nori parduoti vaistą, jie galėtų sutelkti dėmesį į santykinius pokyčius, o jei jie yra labai skeptiški, jie galėtų kalbėti apie absoliučius skirtumus."

Tačiau net ir nedidelis poveikis laikui bėgant gali tapti reikšmingas, ypač vėlesnėse ligos stadijose, kai degradacija vyksta greičiau, sako Walsh. „Galiausiai tai priklauso nuo to, ką jūs manote, koks bus ilgalaikis poveikis, ir mes neturime į tai atsakymo.

Dabar yra keletas ilgalaikių duomenų. Praėjusį mėnesį Filadelfijoje vykusioje tarptautinėje Alzheimerio asociacijos konferencijoje (AAIC) Eisai ir Biogen pristatė atviro išplėstinio tyrimo rezultatus, kurių metu buvo toliau stebimi pacientai, kurie vartojo lekanemabą pasibaigus III fazės tyrimui. Po trejų metų nepertraukiamo gydymo daugiau nei pusei pacientų pagerėjo, o dauguma ARIA atvejų pasireiškė per pirmuosius šešis gydymo mėnesius. Jie taip pat pranešė, kad žmonėms nustojus vartoti vaistą, pažinimo funkcijos pablogėjimo lygis sugrįžo į placebo lygį, net jei amiloidinės plokštelės buvo pašalintos prieš nutraukiant gydymą.

Vials of Lecanemab, sold under the brand name Leqembi, at a hospital in Itabashi Ward, Tokyo.

Kai kurie į šiuos rezultatus žiūri optimistiškai – Haass teigia, kad įdomu matyti, kad vaistas ne tik pašalina amiloidą, bet ir sulėtina tau – kito baltymo, kuris Alzheimerio liga sergančių žmonių smegenyse kaupiasi gumulėliais, plitimą. Kiti atsargesni. Londono imperatoriškojo koledžo neurologas Pareshas Malhotra atkreipia dėmesį, kad teigiami AAIC rezultatai nebuvo lyginami su placebu, todėl norint nustatyti ilgalaikį vaisto veiksmingumą, reikia daugiau duomenų.

Kaina taip pat kelia susirūpinimą. Walshas teigia, kad atsižvelgiant į nedidelį vaisto poveikį, sunku pagrįsti vaisto vartojimo išlaidas (JAV kainuoja daugiau nei 20 000 USD per metus) ir procedūras, reikalingas, pavyzdžiui, vaizdo gavimą ir genetinius tyrimus, siekiant nustatyti tinkamus žmones jį gauti.

Susirūpinimas dėl saugos

Didžiausią susirūpinimą dėl lekanemabo kelia ARIA, apie kurią JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) įspėjo patvirtindama. Nors dauguma atvejų yra besimptomiai ir per pradinį 18 mėnesių klinikinį tyrimą nebuvo pranešta apie nė vieną, pratęstoje tyrimo fazėje buvo keletas su ARIA susijusių mirčių.

Kai kurie ekspertai teigia, kad nors sunkios ARIA rizika yra maža, taip pat svarbu atsižvelgti į tai, kad vaistas skiriamas ankstyviausiose Alzheimerio ligos stadijose. „Tai laikotarpis, kai žmonės turi daugiausiai prarasti“, – sako Schragas. „Per šį langą mes dažnai skatiname pacientus keliauti, pagalvoti apie savo bucket list ir atlikti dalykus, kuriuos jie nori pasiekti gyvenime.

Leideno universiteto medicinos centro Nyderlanduose neurologas Ellisas van Ettenas teigia, kad vis dar yra daug neatsakytų klausimų apie ARIA ir kaip gydytojai turėtų reaguoti, kai gydymo metu pacientai susiduria su šiais sutrikimais. Pavyzdžiui: kam išsivystys rimta ar gyvybei pavojinga ARIA? Kuriuo momentu ARIA tampa nekenksmingu ir kenksmingu ir kada gydymą lekanemabu reikia nutraukti?

Daugelis tų pačių klausimų apie naudą ir riziką taip pat taikomi kitam amiloidą išskaidančiam antikūnui donanemabui, pagamintam Eli Lilly Indianapolyje, Indianoje, kurį FDA patvirtino liepos mėn. Panašu, kad Donanemabas sumažina pažinimo nuosmukį maždaug tiek pat, kiek ir lekanamabas – ir tai buvo siejama su su ARIA susijusiomis mirtimis.

"Iš biologinių žymenų darbo žinome, kad šie antikūnai išvalo amiloidą, todėl žinome, kad jie sprendžia pagrindinį ligos mechanizmą", - sako Malhotra. Tačiau vien šių vaistų tikriausiai nepakaks, bus svarbu atkreipti dėmesį ir į kitus ligos aspektus. „Labai tikėtina, kad po 10 metų kalbėsime apie kombinuotą gydymą ir kad amiloido klirensas bus šio požiūrio dalis.