Kardiale Magnetresonanztomographie zeigt Entzündungen nach der Genesung von Covid-19

Bezug

Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Ergebnisse der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie bei Patienten, die sich kürzlich von der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) erholt haben. JAMA Cardiol. 2020:e203557. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557 [Epub ahead of print].

Studienziel

Um festzustellen, ob eine Myokardverletzung und/oder Entzündung nach der Genesung von kürzlich aufgetretenem Covid-19 vorliegt

Entwurf

Prospektive Beobachtungsstudie zum Vergleich der kardialen Magnetresonanz (CMR) von unselektierten Teilnehmern, die sich von Covid-19 erholt haben, mit gesunden Kontrollen und mit Risikofaktor-abgestimmten Kontrollen

Teilnehmer

An der Studie nahmen 100 Patienten teil, 53 % männlich und im Durchschnittsalter 49 Jahre, die durch Reverse-Transkription-Polymerase-Kettenreaktion bei 2 Abstrichtests der oberen Atemwege positiv auf das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) getestet wurden und die danach Genesung wurde CMR unterzogen. Patienten mit kardialen Symptomen, die zur CMR überwiesen wurden, wurden ausgeschlossen, ebenso wie solche, die absolute Kontraindikationen für eine kontrastverstärkte CMR hatten. Die Forscher verglichen CMR-Ergebnisse von 100 genesenen Patienten mit 50 alters- und geschlechtsangepassten gesunden Kontrollpersonen, die normotensiv waren und keine Herzmedikamente einnahmen. Die Forscher verglichen die genesene Gruppe auch mit 57 Freiwilligen, die auf Alter, Geschlecht und kardiovaskuläre Risikofaktoren abgestimmt waren. Das mittlere Zeitintervall von der Diagnose von Covid-19 bis zur CMR betrug 71 Tage.

Studienparameter bewertet

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

Wichtige Erkenntnisse

Von den 100 Teilnehmern, die sich von Covid-19 erholt hatten, hatten 78 % in der CMR-Bildgebung Hinweise auf eine Herzbeteiligung, während 60 % Hinweise auf eine Myokardentzündung hatten – statistisch gesehen mehr CMR-Anomalien als jede Vergleichsgruppe. Die genesenen Teilnehmer hatten auch eine statistisch signifikante Ejektionsfraktion im unteren linken Ventrikel und höhere Troponin-T-Spiegel als beide Kontrollgruppen. Das Ausmaß der Herzbeteiligung korrelierte nicht mit der Schwere der Covid-19-Erkrankung oder den Symptomen; 67 % der Teilnehmer hatten sich zu Hause erholt.

Implikationen üben

Dieses Papier hat sowohl in medizinischen als auch in Laienkreisen Besorgnis ausgelöst. Der Nachweis, dass kardiale Entzündung und reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion 10 Wochen nach dem Abklingen von Covid-19 vorhanden sein können, gibt Anlass zur Sorge, zumal die Schwere der Infektion nicht mit dem Ausmaß der kardialen Folgeerscheinungen korrelierte. Eine Herzentzündung wurde sogar bei einigen mit leichter Erkrankung beobachtet: 67 % der Teilnehmer erholten sich zu Hause. Der Leitartikel in derselben Ausgabe von JAMA Kardiologie mit dem Titel „Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) und das Herz – ist Herzinsuffizienz das nächste Kapitel?“¹ löste viel Unruhe aus. In derselben Ausgabe wurden auch die Ergebnisse von 39 aufeinanderfolgenden Autopsien von Todesfällen im Zusammenhang mit Covid-19 veröffentlicht, die Viruspartikel im Herzen zeigten.² Die Artikel erhielten viel Presse und wurden von Colleges zitiert, als sie Fußballprogramme absagten.

Jede Vermutung einer unvermeidlichen Herzinsuffizienz auf eine nicht randomisierte CMR-Studie mit 100 nicht ausgewählten Teilnehmern zu stützen, ist verfrüht und potenziell beängstigend.

Fast unmittelbar nach der Veröffentlichung stellten die Professoren Darrel Francis und Graham Cole aus dem Vereinigten Königreich in einem Twitter-Feed fest, dass die Datenpunkte und Ergebnisse in Tabelle 1 des Papiers mathematisch unmöglich seien.³ Puntmann et al. analysierten erneut, fügten fehlende Daten hinzu und schrieben eine Antwort,⁴ und JAMA Kardiologie korrigierte die ursprüngliche Online-Version (Fehler in statistischen Zahlen und Daten). In der erneuten Analyse war die Masse des linken Ventrikels in der genesenen Gruppe statistisch nicht höher, aber alle anderen Messungen behielten ihre statistische Signifikanz.

Seit Covid-19 vor weniger als einem Jahr erstmals gemeldet wurde, wurde viel über seine Beziehung zu Herzerkrankungen festgestellt. Das Vorhandensein einer vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankung und ihrer Risikofaktoren Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen und Fettleibigkeit sind mit einer höheren Rate von Krankenhausaufenthalten und Todesfällen im Zusammenhang mit Covid-19 verbunden.⁵ Bis zu 40 % der Patienten, die mit Covid-19 ins Krankenhaus eingeliefert werden, haben eine vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung.⁶ Eine Myokardschädigung, gemessen an Troponin, ist bei Patienten, die mit Covid-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, häufig. In einer Serie von 3.000 Patienten, die im Mount Sinai Medical Center in New York City hospitalisiert wurden, hatten 36 % Anzeichen einer Myokardverletzung.⁷ Dies war mit einer höheren Todesrate verbunden. In der oben erwähnten Serie von 39 aufeinanderfolgenden Autopsien von Patienten, die an Covid-19-bedingten Ursachen starben, zeigten 61 % Hinweise auf Viren in Herzzellen.² Bei einem 11-jährigen Mädchen, das an einem Multisystem-Entzündungssyndrom im Zusammenhang mit Covid-19 starb, wurde das Virus in Kardiomyozyten, Endothelzellen, Mesenchymzellen und Entzündungszellen beobachtet.⁸ Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass das Virus bei diesem Kind direkt eine Myokarditis verursachte.

Diese Studien werfen folgende Fragen auf:

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

Jede Vermutung einer unvermeidlichen Herzinsuffizienz auf eine nicht randomisierte CMR-Studie mit 100 nicht ausgewählten Teilnehmern zu stützen, ist verfrüht und potenziell beängstigend. Zusätzliche Forschung mit Langzeit-Follow-up in ausgewählten Populationen ist erforderlich. Studien an Überlebenden von Covid-19 sind im Gange, um bei der Beantwortung dieser Fragen zu helfen und die kardiale Nachsorge einer Covid-19-Pneumonie einzuschließen (ClinicalTrials.gov NCT04501822), Teilnehmer mit Kardiomyopathie (ClinicalTrials.gov NCT04468256) und Überlebende mit akutem Koronarsyndrom (ClinicalTrials.gov NCt04333407) unter anderem.

Was wissen wir und was kann jetzt sicher für die Versorgung unserer Patienten getan werden? Derzeit gibt es keine bewährten Behandlungen mit Kräutern oder Nahrungsergänzungsmitteln für Covid-19, aber Maßnahmen, von denen bekannt ist, dass sie Herzentzündungen verringern und wenig bis gar kein Risiko bergen, können angezeigt sein.

Korrelationsstudien legen die Berücksichtigung von Vitamin D, Omega-3-Fettsäuren und Melatonin nahe. In einer retrospektiven Studie mit 489 Patienten, bei denen innerhalb eines Jahres vor dem Covid-19-Test ein Vitamin-D-Spiegel gemessen wurde, wurden 71 positiv auf Covid-19 getestet.⁹ Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ein Vitamin-D-Mangel (25-Hydroxycholecalciferol weniger als 20 ng/ml oder 1,25-Dihydroxycholecalciferol weniger als 18 pg/ml) mit einem absoluten Risiko von 21,6 % für Covid-19 verbunden war, im Gegensatz zu einem Risiko von 12,2 % in die Vitamin D ausreichende Gruppe.

Die entzündungshemmenden Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) haben einen nachgewiesenen kardiovaskulären Nutzen.^10,11 In einem Cochrane-Review von 10 randomisierten Studien mit 1.015 Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS) verbesserte die EPA- und DHA-Supplementierung die O2-Sättigung, verkürzte die Dauer des Krankenhausaufenthalts und verringerte die Sterblichkeit nach 28 Tagen.¹²

Melatonin ist ein weiterer Kandidat im Kampf gegen Covid-19. Melatonin ist ein bekanntes Antioxidans und entzündungshemmendes Mittel mit einem guten Sicherheitsprofil, das in einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie an ambulanten Patienten untersucht wird, die mit COVID-19 infiziert sind (ClinicalTrials.gov NCT04474483).

Abschließend sind noch 2 Medikamentenklassen zu erwähnen: Statine und ACE-Hemmer. In einer Metaanalyse, die 8.990 Covid-19-Patienten umfasste, korrelierte die Verwendung von Statinen mit einer um etwa 30 % verringerten Inzidenz schwerer Erkrankungen.¹³ Angesichts der entzündungshemmenden Wirkung von Statinen ist dies nicht verwunderlich. In den ersten Monaten der Pandemie bestand die Befürchtung, dass Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer die Infektion verstärken könnten, da sie zu einer Hochregulierung von ACE-2-Rezeptoren, dem Andockliganden von SARS-CoV-2, führen. Aktuelle Bewertungen¹⁴ und eine randomisierte Studie^fünfzehn weisen darauf hin, dass diese Medikamente bei Patienten mit Covid-19 sicher fortgesetzt werden können.

Sowohl die genannten Medikamente als auch die Nahrungsergänzungsmittel haben immunmodulatorische Wirkungen, die mehrere Wege verringern, die an Herzentzündungen beteiligt sind. Es gibt keine Daten zur Einleitung von Statinen und ACE-Hemmern während einer Covid-19-Diagnose, aber die Evidenz deutet darauf hin, dass diese Medikamente während der Krankheit nicht abgesetzt werden sollten. Vitamin D, Omega-3-Fettsäuren und Melatonin sind im Allgemeinen gut verträglich und haben ein gutes Sicherheitsprofil. Ihre Einleitung und Fortsetzung während Covid-19 ist wahrscheinlich sicher und möglicherweise vorteilhaft.

Der stärkste Entzündungshemmer ist meiner Meinung nach die Vermeidung des Entzündungsreizes, in diesem Fall SARS-CoV-2. Prävention durch Maskierung, physische Distanzierung und eine gesunde Lebensweise sind die zuverlässigsten Mittel, um die möglichen kardialen Folgen einer Infektion zu vermeiden.